第三章　护理程序__护士医学教育网上辅导

		第三章　护理程序


	概念　步骤　护理病案的书写第一节　护理程序概念　　护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。它是一种系统地解决问题的方法，是护士为服务对象提供护理服务时所应用的工作程序。　　执行护理程序需要运用许多的理论，主要有：一般系统论、基本需要层次论、沟通理论、压力与适应理论、Roy的适应模式及0rem的自理模式等。　　其中一般系统论是护理程序的结构框架。为估计病人健康状况、预见病人的需要提供理论依据。信息交流论提供了护士与病人的交流能力和技巧的知识，从而确保护理程序的运行。解决问题论为确定病人健康问题，寻求解决问题的方法及评价效果提供了帮助。　　在护理程序中，输人的信息是病人的基本健康状况及对疾病的反应；输出的信息是病人在护理活动中发生改变的新健康状况；在评价中将这种新的健康状况与预定目标进行比较，所得的新资料即是反馈和再输入。　　第二节　护理程序的步骤　　护理程序分五个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价。五个步骤是有序进行的，其中正确、全面地对病人的生理、心理、社会等方面的状态和功能做出评估是确立护理诊断的基础。评价是护理程序的最后步骤，不仅需要对病人在护理活动后的反应做出判断，而且还要评估病人在生理、心理、社会等方面出现的新问题。护理程序的五个步骤是可同时进行的，又是相互联系和相互依赖的。　　护理评估是有组织地、系统地收集资料。从护士与病人的首次接触直至病人出院的整个护理过程中，都贯穿着评估。　　例题：　　护理程序的第一步－评估进行的时间：　　A.病人入院时　　B.病人入院和出院时　　C.病人自入院开始直至出院为止　　D.病人出院时　　E.遵医嘱完成　　答案：C 　　【答疑编号11030101】　　　　一、护理评估　　（一）收集资料的目的　　1.病人的健康资料是确立护理诊断的依据。因此客观、完整地收集资料有利于护士准确地确立护理诊断　　2.制定护理计划提供依据。　　3.为评估护理效果提供依据。　　4.积累资料，为护理科研提供依据。有利于收集病人的健康动态资料，指导护理计划的修改和补充。　　（二）资料的类型　　1.主观资料　病人的主诉是病人对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。如“我感觉烦闷”、“我担心自己的病治不好了”、“我希望得到最好的护理照顾”等。　　2.客观资料　是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。如血压120/80mmHg、心率86次/min、血红蛋白60g/L、右下腹肿物3cm×5cm等。　　例：下列哪项为主诉　　A.水肿　　B.肝肿大　　C.疼痛剧烈　　D.肺部湿啰音　　E.身高1.65米　　答案：C 　　【答疑编号11030102】　　（三）资料的来源　　1.直接来源　　病人　是健康资料的主要来源。　　2.间接来源　　病人家属、抚养人及关系密切的朋友、同事等。　　有关保健人员，如主治医师、营养师、心理医师等。　　病案记录、有关的实验室检查、既往健康记录、儿童预防接种记录等。　　体格检查所见。　　医疗和护理的有关文献资料。　　（四）资料的内容　　1.病人的一般资料　主要有病人的姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、婚姻状态、家庭住址、宗教信仰、联系人等。现在健康状况此次发病情况、住院目的、入院方式及医疗诊断等。　　2.过去健康状况　既往患病史、家族病史、过敏史、住院史、手术史、婚育史等。　　3.生活状况及自理程度如饮食、睡眠或休息、排泄、清洁卫生、自理能力、活动方式等。　　4.护理体检　包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况及心、肺、肝、肾的主要阳性体征。　　5.心理社会状况　如性格特征、情绪状态、对疾病的认识和态度、康复信心、对护理的要求、希望达到的健康状态、应对能力等。工作环境、医疗保健待遇、经济状况、家属成员对病人患病的态度及对疾病的了解和认识等。近期的应激事件如失业、丧偶、离婚、家人生病等。　　（五）收集资料的方法：观察、体检和交谈　　1.观察　是护士运用感官或借助简单诊疗器械系统收集健康信息的方法。　　（1）视觉观察：运用眼睛观察病人的体态、神志、精神状态、皮肤黏膜、营养发育状况、呼吸方式、呼吸节律及速率、四肢活动能力等。　　（2）触觉观察：运用手的触摸感觉判断病人的某些组织和器官的物理特征，如皮肤温度、脉搏的跳动、器官的形态和大小、肿块的位置与质地及表面性质等。　　（3）听觉观察：运用耳朵辨别病人身体发出的各种声音，如病人的呼吸音、谈话时的语音、器官的叩诊音以及借助听诊器听到的心音、肠鸣音、血管杂音等。　　（4）嗅觉观察：运用嗅觉辨别病人身体或排泄物、分泌物发出的异常气味。　　2.护理体检：　　3.交谈　护士与病人沟通思想和治疗信息的有效方法。　　（1）安排合适的环境　　有助于获得可靠、全面的病人健康资料；沟通感情，建立良好的护患关系；　　（2）说明交谈的目的和所需要的实践。及时向病人反馈有关病情、检查、治疗、康复等方面的信息；为病人提供心理支持。　　（3）引导病人抓住交谈的主题：　　①针对交谈主题有准备、有计划的进行，引导病人交谈。　　②病人叙述时注意倾听，不要随意打断或提出新的问题，对病人的陈述及时给予解释和反应。　　③交谈完毕，结束时进行小结。征求病人意见，致谢。　　交谈要点：交谈环境舒适、安静，有利于保护病人的隐私；抓住主题，引导交谈；注意倾听；语句表达清晰，语意明确，语速适当；谈毕小结。　　（六）资料的组织及记录　　1.资料的整理　将收集的健康资料按一定的方法进行分类，并检查有无遗漏的过程。　　2.记录　　（1）及时记录。客观记录病人的叙述和临床所见。　　（2）主观资料记录病人原话，加引号。　　（3）客观资料用可测量的词描述，记录使用医学术语。　　　　二、护理诊断　　（一）护理诊断的概念　　护理诊断是有关个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标（预期结果）选择护理措施的基础，而预期目标（预期结果）是由护士负责制定的。　　（二）护理诊断的组成　　由名称、定义、诊断依据以及相关因素组成。　　1.名称　是对护理对象的健康状态或疾病反应的概括性描述。　　（1）现存的：健康资料显示目前存在的健康问题。　　（2）潜在的：健康资料显示有危害护理对象的因素存在，不采取护理措施将会发生的问题。陈述形式为：“有……危险”。　　（3）可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的资料支持，或有关原因不明。陈述形式为：“有……可能”。　　（4）健康的：是对个体、家庭或社区具有向更高健康水平发展潜能的描述。陈述方式为：“潜在的……增强”，“执行……有效”。　　2.定义　是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述。　　3.诊断依据　是做出护理诊断的临床判断标准，通常是相关的症状、体征及有关病史。　　主要依据：做出特定诊断必须具备的症状或体征。　　次要依据：做出特定诊断可能存在的症状或体征。　　4.相关因素　是使护理诊断成立和维持的原因或情景。包括生理、心理、治疗、年龄等。　　（三）护理诊断的陈述方式　　1.三部陈述法　护理诊断名称（P）+相关因素（E）+临床表现（S）；多用于现存的护理诊断。　　2.二部陈述法　护理诊断名称（P）+相关因素（E）；用于“有……危险”的护理诊断。　　3.一部陈述法　护理诊断名称（P）；用于健康的护理诊断。　　（四）书写护理诊断注意事项　　1.一个护理诊断只针对一个健康问题。　　2.护理诊断须采用规范的名称。　　3.护理诊断陈述的健康问题必须是护理措施能够解决的。　　4.相关因素是制定护理措施的依据，因此必须准确，陈述使用“与……有关”。若无法确定相关因素时可写“与未知因素有关”。　　5.确立知识缺乏的诊断，可陈述“知识缺乏：缺乏……方面的知识”。　　题4，在陈述护理诊断方式时，以下哪种方式是正确的？　　1.知识缺乏　　2.知识缺乏，特定的　　3.知识缺乏与缺乏预防哮喘复发的知识有关　　4.知识缺乏与哮喘发作有关　　5.知识缺乏，缺乏有关预防哮喘复发的知识　　答案：第5个答案。　　【答疑编号11030201】　　（五）合作性问题——潜在并发症　　医生和护士共同合作才能解决的问题属于合作性问题。多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。陈述方法为：“潜在并发症：……”。　　（六）护理诊断与医疗诊断的区别　　1.研究的对象不同前者是对个体、家庭或社区的健康问题或生命过程反应的判断；后者是对个体病理生理变化的临床判断。　　2.描述的内容不同前者的描述随病人的反应变化而变化；后者在病程中保持不变。　　3.决策者不同前者是护理人员，后者是医疗人员。　　4.职责范围不同前者属于护理职责范围内，后者属于医疗职责范围内。　　三、护理计划　　护理计划是针对护理诊断制定的具体护理措施，是护理程序的第三步，分四个步骤。　　（一）设定优先顺序　　根据健康问题的轻、重、缓、急，将多个护理诊断按紧迫性的次序进行排列。　　1.排序原则　　（1）优先解决直接危及病人生命、需要立即解决的问题　　（2）按照马斯洛人类基本需要层次论，优先解决低层次，再解决高层次　　（3）在不违反治疗原则的基础上，优先解决病人主观上认为重要的问题。　　（4）优先解决现存的问题，不要忽视潜在的问题。　　2.排列顺序　　（1）首优问题威胁病人生命、需要立即采取行动去解决的问题排在首位。多是有关生命体征方面的问题。　　（2）中优问题虽不直接威胁病人的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。　　（3）次优问题在护理过程中可稍后解决的问题。　　　　题5，下列排序哪个是正确的？　　1.病人首优的护理诊断可以有多个。（正确）　　2.对于某个病人来说，护理诊断的先后次序常常是固定不变的。　　3.首优的护理诊断解决之后，再解决中优的护理问题。　　4.现存的护理诊断应该排在由……危险的护理诊断之前。　　答案：第1个答案。　　【答疑编号11030202】　　（二）设定预期目标（预期结果）　　护理预期目标是经过护理活动期望病人达到的健康状态。　　1.陈述方式护理预期目标的陈述有5个部分：主语、谓语、行为标准、条件状语和评价时间。主语是护理对象时，可以省略。　　2.分类护理预期目标分两类，　　7天内可实现的目标叫短期目标，需较长时间才能实现的目标叫长期目标。　　3.陈述目标的注意事项　　（1）目标的主语是病人或病人身体的一部分。　　（2）陈述要简单明了，切实可行，属于护理工作范围。　　（3）目标要有针对性，一个目标针对一个护理诊断。　　（4）目标应有具体日期，可观察和可测量。　　（5）目标应与医疗工作相协调。　　潜在并发症的目标重点放在监测其发生或发展及配合抢救上。　　　　题7，医生为一糖尿病患者提出护理诊断：监测病人的血糖。之后，护士作出相应的护理目标为：　　1.每三日测量、监测病人血糖一次。（错误）　　2.四天后能说出糖尿病的相关知识。（错误）　　3.出院前教会病人注射胰导素。（错误）　　正确的方法：出院前，病人学会自行注射胰岛素。　　【答疑编号11030203】　　（三）设定护理措施　　护理措施是护士为帮助病人达到预定目标所需采取的具体方法。通常围绕导致病人健康问题的原因制定护理措施，因此制定措施是一个决策的过程。　　1.内容包括护理级别、饮食护理、病情及心理活动的观察、基础护理、检查及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱、对症护理。　　2.制定措施的类别　　（1）依赖性护理措施：执行医嘱的具体措施　　（2）独立性护理措施：在职责范围内，根据所收集的资料，经过独立思考、判断所决定的措施。　　（3）协作性护理措施：与其他医务人员合作完成的护理活动。　　3.制定护理措施的注意事项　　（1）病人的具体情况。　　（2）护理措施应针对护理目标。　　（3）护理措施应符合实际，体现个性化护理。　　（4）护理措施内容应具体、明确、全面。　　（5）护理措施应保证病人的安全，病人乐于参与。　　（6）应有科学的依据。　　（7）应与医疗工作相协调。　　4.护理计划成文将护理诊断、护理目标、护理措施等按一定格式书写成文，构成护理计划。　　四、实施　　执行护理计划的过程称为实施。实施通常发生在护理计划之后，但对急诊病人或病情突然变化的住院病人应先采取紧急救护措施，然后再书写完整的计划。　　（一）实施前的步骤　　1.准备：实施组织将计划中的多个措施按照执行的方式进行重组，便于集中执行。　　2.执行计划确定执行人员。　　　3.记录　　（二）实施方法　　1.护士直接为病人提供护理　　2.与其他医务人员合作完成护理措施　　3.指导病人及家属共同完成　　护士在实施计划中既是护理活动的决策者和组织者，又是措施的执行者和健康知识的教育者。实施过程中护士要继续收集健康资料，评估病人在护理活动中的身心反应及新的健康状况。　　　五、评价　　评价是将病人的健康状态与预定目标进行比较并做出判断的过程。　　（一）评价方式　　1.护士进行自我评价　　2.护士长、护理专家检查评定　　3.护理查房　　（二）评价内容　　1.护理过程的评价　护理活动是否符合护理程序要求。　　2.护理效果的评价　确定病人健康状况是否达到预期目标。　　3.评价目标实现程度　　1）目标实现的程度将病人目前的健康状态与预定目标进行比较，其实现的程度有三种：目标完全实现；目标部分实现；目标未实现。　　2）分析目标未能实现的原因常见原因有：原始资料不充足；诊断不确切；目标不恰当；护理措施设计不当或执行不得力等。　　4.评价步骤　　（1）收集资料：　　（2）判断护理效果　　（3）分析原因　　（4）修订计划　　根据目标实现的程度，修订计划有三种情况：完全达标时，护理计划停止；部分达标时，护理诊断正确可继续执行护理计划；未达标时，重新评价后修改护理计划。　　评价还贯穿于护理程序的各个阶段。在评估阶段，评价资料的完整性；在诊断阶段，评价护理诊断的正确性、全面性，诊断与资料的统一性；在计划阶段，评价护理诊断排序的合理性、目标及措施的可行性；在实施阶段，评价护理措施执行的准确性及效果等。　　护理诊断是随病人的身心变化而变化的，因此护理计划也是动态的，需要不断增加新的护理内容。　　第三节　护理病案的书写　　护理病案的内容包括：　　1.病人入院护理评估单　　2.护理计划单　　3.护理记录单：用PIO形式记录：　　P：病人的健康问题。　　I：针对健康问题采取的护理措施。　　O：护理效果。　　4.住院病人护理评估单　　5.病人出院护理评估单　　病人出院护理评估单包括两大内容：　　（1）健康教育　　1）针对所患疾病制定宣教计划。　　2）与病人讨论有益的卫生习惯。　　3）指导病人寻找现存的和潜在的健康问题。　　4）针对病人现状在生活习惯、休息、功能锻炼、药物治疗、复查等方面进行出院指导。　　（2）护理小结是护理活动的概括记录，包括护理达标程度、护理措施落实情况、护理效果等。