第三章　分娩期产妇的护理__护士医学教育网上辅导

		第三章　分娩期产妇的护理


	分娩：孕满28周后，胎儿及其附属物全部从母体产道娩出的过程。　　足月产：孕满37周而不满42周分娩者。　　早产：孕满28周而不满37周分娩者。　　过期产：孕满42周及以上分娩者。　　第一节　影响分娩的因素　　影响分娩的四因素是产力、产道、胎儿及精神心理。若四因素均正常并能相互适应，胎儿顺利经产道自然娩出，为正常分娩。　　一、产力　　将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，称为产力。产力包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。　　（一）子宫收缩力：　　临产后的正常宫缩具有以下特点：　　① 节律性：宫缩具有节律性是临产的重要标志之一　　② 对称性：正常宫缩起自两侧子宫角部，向中央集中，左右对称　　③ 极性：宫缩以子宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱。　　④ 缩复作用：宫缩时子宫体部肌纤维缩短、变宽，间歇时肌纤维放松，但不能恢复到原来的长度而较前略短。　　（二）腹肌、膈肌收缩力（腹压）：　　是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。腹压在第三产程还可促使胎盘娩出。　　（三）肛提肌收缩力：有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用。肛提肌收缩有助于胎盘娩出。　　二、产道　　是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。　　（1）骨产道：指真骨盆，详见第一章中的有关部分。　　骨盆轴：为连接骨盆各假想平面中点的曲线。分娩时，胎儿沿此轴完成。　　骨盆倾斜度：骨盆入口与地平面说形成的角度。一般为60度。若骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。　　（2）软产道：是由子宫下段、宫颈、阴道及盆底软组织构成的管道。　　1）子宫下段的形成　　子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部形成。子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展成为子宫腔的一部分，至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段。　　临产后规律的宫缩进一步使子宫下段拉长达7～lOcm。肌壁变薄成为软产道的一部分。　　2）宫颈的变化　　宫颈管消失　　宫口扩张: 临产前宫口从指尖逐渐扩大直至10cm。　　三、胎儿　　胎儿大小、胎位及有无胎儿畸形也是决定胎儿能否顺利通过产道的因素。　　在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头是胎体的最大的部分，也是胎儿通过产道最困难的部分。　　（1）胎头颅骨：由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。颅骨间的缝隙称为颅缝。　　位于胎头前方，为两额骨与两顶骨的空隙，称前囟，呈菱形。　　位于胎头后方，为两顶骨与枕骨之间的三角形空隙，称后囟。　　胎头骨缝和颅囟，有一定可塑性，分娩时颅骨可略微变形或重叠从而缩小头颅体积，有利于分娩。　　（2）胎头径线　　枕下前囟径：自前囟中心至枕骨隆突下方的距离，平均9.5cm。胎头俯屈后以此径通过产道。　　双顶径：为两顶骨隆突间的距离，临床用B超测定此值判断胎儿大小，妊娠足月时平均值约9.3cm。　　（3）胎位：若为纵产式，胎体容易通过产道。头位是胎头先通过产道，较臀位易娩出，但需触清矢状缝及前、后囟，以便确定胎位。横位时，为横产式，足月活胎不能通过产道，对母儿威胁极大。　　（4）胎儿畸形：胎儿某一部分发育异常，如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。　　四、精神心理因素　　第二节　正常分娩妇女的护理　　一、枕先露的分娩机制　　分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程，临床上枕左前位置最多见。　　1.衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。　　经产妇多在分娩后胎头衔接，部分初产妇可在预产期前l～2周内胎头衔接。　　2.下降：胎头沿骨盆轴前进的动作，称为下降。　　下降贯穿于分娩的全过程中。　　3.俯屈：胎头下降过程中，遇到盆底阻力即发生俯屈，使枕横径变为枕下前囟径。　　4.内旋转：胎头为适应骨盆纵轴而旋转，此动作在第一产程末完成。　　5.仰伸　　6.复位及外旋转　　7.胎儿娩出　　二、先兆临产　　1.子宫不规则收缩　　2.胎儿下降感　　3.见红：是分娩的一个比较可靠的征象。在分娩发动前24～48小时内。　　三、临产的诊断（本章重点）　　临产开始的标志是规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇5～6分钟，同时伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。　　四、产程分期　　分娩全过程是从开始出现规律性宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。　　1.第一产程（宫颈扩张期）从开始出现间歇5～6分钟的规律宫缩到宫口开全。初产妇需ll～12小时；经产妇需6～8小时。　　2.第二产程（胎儿娩出期）从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需l～2小时；经产妇需几分钟至l小时。　　3.第三产程（胎盘娩出期）从胎儿娩出到胎盘娩出。需5～15分钟不超过30分钟。　　五、产程护理　　（一）第一产程妇女的观察和护理　　1.临床表现：　　（1）规律宫缩　　（2）宫口扩张：可分为两期：　　潜伏期：从规律宫缩开始至宫口扩张3cm，约需8h，超过16h称潜伏期延长。　　活跃期：宫口扩张3cm至宫口开全，平均需4h，超过8h称活跃期延长。　　（3）胎先露下降　　（4）破膜：多发生在宫口近开全时。正常羊水清，色淡黄，有时混有少量白色脂肪颗粒（胎脂）。　　2.辅助检查：胎儿监护仪等等。　　3.护理问题：疼痛、焦虑、尿潴留、潜在体液不足、胎儿受伤的危险等。　　4.护理措施　　（1）一般护理　　1）灌肠：初产妇宫口开大3cm以下，无禁忌证。　　目的：　　① 通过反射作用刺激子宫收缩；　　② 清洁直肠，避免分娩时粪便污染消毒区；　　③ 排空直肠，使先露部下降无阻，有利于产程进度。　　禁忌证：　　① 早破水。　　② 胎头未入盆，胎位异常。　　③ 胎儿窘迫。　　④ 阴道出血。　　⑤ 剖宫产史。　　⑥ 妊高征、高血压。　　⑦ 内科合并症。　　⑧ 胎头低，估计lh内可分娩者。　　⑨ 先兆早产。　　2）活动和休息：如宫缩不强，未破膜，可在室内适当走动，但有合并症的待产妇应左侧卧位。　　3）破膜观察：一旦破膜立即听胎心音，嘱产妇绝对卧床休息，　　4）饮食：应鼓励产妇在宫缩间歇时进食清淡、易消化且富有营养的饮料或食物，保证体力和精力充沛。　　5）预防尿潴留：鼓励产妇每2～4h排尿l次。以免影响宫缩及胎先露下降。　　（2）产程观察　　1）观察宫缩　　2）监测胎心音　　3）肛诊　　送入产房　初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张至3～4cm，应将产妇送人产房准备接生。　　（二）第二产程妇女的观察和护理　　1.临床表现：宫口开全后，产妇反射性的排便感、不自主地向下屏气的动作。　　胎头拨露：胎头于宫缩时露出阴道口，间歇期又稍回缩阴道内称“胎头拨露”。　　胎头着冠：宫缩间歇期胎头不再回缩称“胎头着冠”。　　2.护理措施：指导产妇正确使用腹压；外阴消毒　　（三）第三产程妇女的观察和护理　　1.临床表现　　1）胎盘剥离的临床征象：子宫底上升，子宫收缩呈球形；阴道少量流血；阴道口外露的脐带自行下降延伸；用手在耻骨联合上方按压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不回缩。　　2.护理措施：　　1）预防产后出血：胎儿娩出后，遵医嘱注射缩宫素。　　2）新生儿的即时护理　　新生儿Apgar评分：心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项，满分10分。　　早开奶：在产后30min内，指导产妇给正常新生儿进行第1次吸吮。　　眼睛的护理：出生后用眼药水滴双眼。　　3）产后即时护理：产后2h内留产房观察，此时易出现产后出血，故应严密观察血压、脉搏、面色；子宫底高度及宫缩情况；膀胱是否充盈；会阴部伤口是否有血肿；询问产妇有无自觉症状。如有异常情况及时报告医师并协助处理。　　例　题：　　1.某孕妇，第1胎，妊娠39周来院检查，医生告之先兆临产，其最可靠的依据应是（　）。　　A.宫缩强度增加　　B.胎儿下降感　　C.见红　　D.上腹部舒适感　　E.尿频　　参考答案与解析：C 　【答疑编号21030101】　　分娩发动前24～48小时，子宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，称见红，是分娩前的一个较可靠的征象。　　2.初产妇枕先露分娩时，开始保护会阴的时间是（　）。　　A.宫口开全时　　B.胎头从阴道口可见到时　　C.胎头拨露使后联合紧张时　　D.胎头着冠时　　E.胎头复位时　　参考答案与解析：C 　　【答疑编号21030102】　　保护会阴的目的是防止会阴体裂伤，协助胎头俯屈。过早或过晚的保护会阴都是不利的。　　3.枕左前位胎头衔接时的径线是（　）。　　A.枕下前囟径　　B.枕额径　　C.双颞径　　D.双顶径　　E.枕颏径　　参考答案与解析：B 　　【答疑编号21030103】　　胎头为适应骨盆各平面的不同形态，在进入骨盆入口时呈半俯屈状态，以枕额径衔接。　　4.临产后最主要产力是（　）。　　A.腹肌收缩力　　B.膈肌收缩力　　C.产妇向下屏气　　D.子宫收缩力　　E.提肛肌收缩力　　参考答案D 　　【答疑编号21030104】　　5.开始保护会阴应在（　）。　　A.胎头着冠时　　B.阴道口见到胎头时　　C.阴道口见到后囟门时　　D.宫缩间歇时　　E.胎头拔露后联合膨胀时　　参考答案 E 　　【答疑编号21030105】　　6.胎头着冠指（　）。　　A.阴道口见到胎头　　B.双顶径到骨盆出口　　C.宫缩时胎头露出阴道口　　D.宫缩间歇胎头不回缩　　E.胎头已出阴道口　　参考答案D 　　【答疑编号21030106】　　7.枕前位，为使胎头矢状缝与中骨盆和出口前后径一致需要进行哪个动作（　）。　　A.衔接　　B.下降　　C.俯屈　　D.仰身　　E.内旋转　　参考答案E 　　【答疑编号21030107】