第三章　麻醉病人的护理
	本章主要内容： 　　概　述 　　全身麻醉 　　椎管内麻醉 　　局部麻醉 　　护　理 　　 第一节　概　述 　　重点：麻醉前准备 　　麻醉学就是研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，创造良好的手术条件的一门科学。麻醉和麻醉学的范畴是在近代医学发展过程中逐渐形成的，而且不断的更新变化。麻醉是外科治疗的重要组成部分。没有良好的麻醉，很难想象会有良好的手术效果。随供良好的条件，为病人安全度过手术期提供保障。 　　一、麻醉的分类 　　麻醉主要分为局部麻醉和全身麻醉两大类。麻醉剂作用于周围神经系统，使相应区域的痛觉消失，运动出现障碍，但病人意识清醒，称为局部麻醉。麻醉剂作用于中枢神经系统，使其抑制，病人的意识和痛觉消失，肌肉松弛，反射活动减弱称为全身麻醉。 　　全身麻醉是临床麻醉中使用的主要方法，能满足全身各部位手术需要、较之局部和阻滞麻醉，病人更舒适、安全。 　　 　　▲二、麻醉前准备 　　▲（一）麻醉前一般准备 　　1.术前禁食8—12小时，禁饮4—6小时 　　2.改善全身情况 　　3.消除顾虑 　　（二）术前方式访视 　　1.目的 消除病人顾虑 与医生讨论制定方案 　　2.内容 掌握“五史” 全身情况 各系统及脏器功能 　　▲（三）麻醉前用药 　　1.镇静催眠药 地西泮 5—10 mg 　　2.镇痛药 哌替啶 　50—100 mg 　　3.抗胆碱药 阿托品 0.5 mg 　　 东莨菪碱 0.3 mg 　　4.抗组织胺药 异丙嗪 50 mg 　　术前药在去手术室前半小时肌肉注射 　　 第二节　全身麻醉 　　按给药途径的不同，全身麻醉可分为吸入麻醉、静脉麻醉和静脉复合麻醉。 　　一、吸入麻醉 　　吸入麻醉在临床麻醉中应用最广泛。吸入麻醉是将挥发性麻醉剂或气体麻醉剂经呼吸道吸入肺内，经肺泡毛细血管吸收进入血液循环，到达中枢神经系统，产生麻醉效应的一种方法。吸入麻醉优点为可产生安全、有效的完全无知觉状态，并可使肌肉松弛，痛觉消失。 　　二、静脉麻醉 　　将静脉麻醉药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。此法具有诱导迅速、对呼吸道无刺激、操作方便和药物无爆炸性等优点。由于多数静脉麻醉药镇痛效果不强，肌肉松弛效果差。 　　三、复合麻醉 　　完全采用静脉麻醉药及静脉全麻辅助药物而满足手术要求的全身麻醉方法。常用静脉复合麻醉药物主要包括以下几类 　　静脉麻醉药，常用的有硫喷妥钠、氯胺酮等； 　　安定镇静药：常用药物有地西泮等； 　　镇痛药：常用芬太尼、吗啡； 　　肌松药：常用药物有氯筒箭毒碱、氯琥珀胆碱等。 　　静脉复合麻醉常用方法有：普鲁卡因静脉复合麻醉、氯胺酮静脉复合麻醉、芬太尼静脉复合麻醉等。 　　 第三节　椎管内麻醉 　　将局麻药注入椎管内的蛛网膜下腔和硬脊膜外腔隙中，即能产生下半身或部位麻醉。按麻药注射部位不同分两种： 　　一、蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 　　按麻醉平面高低分四类（高平面、中平面、低平面、鞍区麻醉） 　　按给药方式分两类（单侧、连续） 　　二、硬膜外阻滞 　　按麻醉部位分四类（高位、中位、低位、骶管阻滞） 　　 第四节　局部麻醉 　　重点：局麻药中毒 　　一、常用局麻药 　　（一）酯类 　　（二）酰胺类 　　二、局麻方法 　　（一）表面麻醉：麻药与粘膜直接接触 　　（二）局部浸润麻醉：将麻药注入皮下及组织 　　（三）区域阻滞：在手术区周围和底部注射麻药 　　（四）神经阻滞麻醉：将麻药注入神经干的鞘膜内 　　▲三、局麻药中毒 　　（一）原因 　　超量；误入血管；血管丰富吸收快；体弱病重 　　（二）临床表现 　　中枢神经系统 早期： 眩晕 烦躁 嗜睡 　　 中期：恶心呕吐 视物模糊 面颤 　　 晚期：全身痉挛 昏迷 　　循环系统 轻度：面红脉快 血压高 　　 重度：冷汗 脉快血压降 　　 心律失常 心力衰竭 　　呼吸系统 胸闷 气短 呼吸困难 窒息 　　（三）治疗原则 　　立即停药 对症治疗 　　 ▲第五节　护　理 　　重点：全身麻醉 椎管内麻醉 局部麻醉 术后镇痛 　　一、全身麻醉 　　（一）麻醉前护理 　　▲1.禁食：常规术前8小时禁食，2小时禁饮，以防麻醉后食物反流所致窒息。 　　2.局麻药过敏试验：普鲁卡因、丁卡因和利多卡因都能与血浆蛋白结合产生抗原或半抗原，可发生过敏反应。目前规定普鲁卡因使用前应常规作皮肤过敏试验。 　　3.术前用药：多在术前30～60分钟应用。 　　（二）麻醉后护理 　　1.一般护理 　　▲（1）体位：常规去枕平卧6～8小时。 全麻未醒前头侧向一方 　　（2）生命体征：密切监测血压、脉搏、呼吸，防止麻醉后并发症的发生。 　　（3）保持呼吸道通畅：苏醒前病人易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道黏液堵塞、呕吐物窒息等，引起呼吸道梗阻。各种呼吸道梗阻均需紧急处理。 　　（4）防止意外发生：病人苏醒过程中常出现躁动不安和幻觉，应加以保护，必要时加以约束，防止病人不自觉地拔除静脉输液管和各种引流导管，造成意外。 　　2.常见并发症的防治及护理 　　（1）呼吸系统：占麻醉总并发症的70%。常见的有： 　　1）呼吸暂停：临床表现为胸腹部无呼吸动作，发绀。一旦务必立即施行人工呼吸，或气管 　　内插管行人工呼吸。 　　预防：麻醉中加强监测，备好各项急救物品， 　　2）上呼吸道梗阻：病人往往在自主呼吸时出现“三凹征”，人工呼吸时呼吸囊阻力大，无胸廓起伏，短期内可致死。一旦发生则应立即处理：置入口咽导管或立即人工呼吸。 　　3）急性支气管痉挛：好发于既往有哮喘或对某些麻醉药过敏者，病人表现为呼吸阻力极大，两肺下叶或全肺布满哮鸣音，严重者气道压异常增高可＞3.92kPa（40cmH2O）。 　　处理：在保证循环稳定的情况下，快速加深麻醉，松弛支气管平滑肌；经气管或静脉注入利多卡因、氨茶碱、糖皮质激素、平喘气雾剂等。 　　预防：避免使用易诱发支气管痉挛的药物如吗啡、箭毒、阿曲库铵等；选用较细的气管导管及避免插管过深，或在插管后经气管导管注入利多卡因，均有良好的预防和治疗作用。 　　4）肺不张：多见于胸腔及上腹部术后病人。病人表现为持续性低氧血症；听诊肺不张区域呼吸音遥远、减低以至完全消失，X线检查可见肺影缩小。治疗：在完善镇痛的基础上，作深呼吸和用力咳痰。若为痰液阻塞，可在纤维支气管镜下经逐个支气管口吸出痰液，预防：术前禁烟2～3周，避免支气管插管，术后有效镇痛，鼓励病人咳痰和深呼吸。 　　5）肺梗死：多见于骨盆、下肢骨折后长期卧床的老年病人。病人于麻醉后翻身时出现血压急剧下降、心搏减慢至停止、颈静脉怒张、发绀等症状；往往是深静脉血栓阻塞于肺动脉所致。抢救极为困难，应及时开胸心脏按压、并行肺动脉切开取栓。 　　预防：对原有血脂高、血液黏稠度大的老年病人，术前口服阿司匹林；麻醉诱导后翻身时动作宜轻柔。 　　6）肺脂肪栓塞：多见于老年长管骨骨折行髓内钉固定或关节置换术病人。系器械挤压髓内脂肪，使大量脂肪滴入血，导致肺微血管广泛阻塞，造成肺动脉压急剧升高、急性左心衰竭、发绀、血压急剧下降，以至心搏停止等。抢救以循环、呼吸支持和纠正低氧血症为主。麻醉后适当扩容和血液稀释有助于预防。 　　（2）循环系统： 　　1）高血压：是全身麻醉中最常见的并发症。多因麻醉浅、镇痛药用量不足。处理：包括加深麻醉，应用降压药和其他心血管药物。预防：由于高血压病人长期服用血管收缩、利尿药及麻醉后血管扩张，多数病人为相对循环血量不足，故诱导期应在快速补液扩容的基础上逐渐加深麻醉。 　　2）低血压：原因：麻醉药引起的血管扩张、术中脏器牵拉所致的迷走反射、大血管破裂引起的大失血，以及术中长时间容量补充不足或不及时等。应快速输血、输液仍不足以纠正低血压时，应及时使用升压药。预防：施行全麻前后应给予一定量的容量负荷，并采用联合诱导、复合麻醉，避免大剂量、长时间使用单一麻醉药。 　　3）室性心律失常：麻醉药对心脏起搏系统的抑制、麻醉和手术造成的全身缺氧、高或低碳酸血症、心肌缺血而诱发。应予药物治疗同时电击除颤。预防：术前纠正电解质紊乱，麻醉中避免缺氧、过度通气或通气不足。 　　4）心搏停止：是全身麻醉中最严重的并发症。前述呼吸、循环系统的各项并发症，如未及时发现和处理，均可导致心搏停止。需立即施行心肺复苏。 　　（3）术后恶心、呕吐：为最常见的并发症，可用昂丹司琼、甲氧氯普胺或丙泊酚治疗。预防：术前经肌肉或静脉注射甲氧氯普胺、氟哌利多、昂丹司琼、咪唑地西泮等均有一定效果。 　　（4）术后苏醒延迟与躁动：常见原因为吸入麻醉药洗出不彻底及低体温。苏醒期躁动与苏醒延迟有关，多与苏醒不完全和镇痛不足有关。治疗：使用异丙酚1～1.5mg／kg使病人意识消失，同时，给予芬太尼0.05mg或其他镇痛药。预防：正确施行苏醒期操作，并于拔管前应用肌松药拮抗剂，补充镇痛药及避免低体温。 　　二、椎管内麻醉 　　（一）蛛网膜下腔阻滞 　　1.一般护理 　　（1）麻醉前 同全麻 　　（2）麻醉后 去枕平卧6—8小时 　　2.常见并发症的护理 　　（1）低血压 恶心呕吐 加快输液 　　（2）恶心呕吐 牵拉内脏 吸氧 、升压药 　　（3）呼吸抑制 呼吸减弱 发绀 吸氧、插管、人工呼吸 　　（4）头痛 去枕平卧6—8小时 　　（5）尿潴留 术前训练床上解尿 　　（二）硬脊膜外阻滞 　　1.一般护理 　　（1）麻醉后 平卧4—6小时 　　（2）监测生命体征 　　2.常见并发症的护理 　　1.全脊麻 病人呼吸困难 　　2.麻药毒性反应 脉快 头晕耳鸣 给注射阿托品 　　3.穿刺异感 　　三、局部麻醉 　　注意不良反应：过敏 中毒 　　四、术后镇痛 　　（一）方法 　　注射镇痛药 　　现代方法 镇痛泵（持续或自控） 　　（二）并发症及处理 　　1.恶心、呕吐 减少恶心、呕吐的方法：①避免长时间禁食、缺氧、容量过少；②使用止吐药；③补充血容量。 　　2.呼吸抑制 防治方法是加强生命体征的监测，病人呼吸频率变慢时，应引起注意。鼓励病人选择一个最适合的体位，保持气道通畅；同时增加氧供，甚至控制通气。一旦疑有呼吸抑制，应立即处理。 　　3.皮肤瘙痒 严重者可以用纳洛酮对抗。 　　4.内脏运动减弱 发生尿潴留时予以留置导尿。若消化道排气延迟，甲氧氯普胺能促进胃肠运动，在减轻恶心呕吐症状的同时减轻胃潴留。可通过术后早期起床活动加以预防。 　　（三）护理措施 　　在获取病人有关疼痛信息方面有极重要的作用。创建一个有信任感的环境将增加病人提供疼痛及其治疗信息的愿望，有助于更有效地调整疼痛的治疗方案。 　　1.监测并记录术后病人的生命体征变化。 　　2.评价镇痛效果。 　　3.镇痛不全或病人需要更为复杂的剂量调整时，与麻醉科人员联系。 　　4.协助诊治并发症，发现异常应立即停用镇痛泵，同时请麻醉科会诊。 　　5.遇呼吸抑制、心跳骤停的紧急情况，应立即就地抢救，同时请麻醉科会诊参与抢救。 　　本章例题 　　A1 　　1.麻醉前准备及麻醉后护理哪项不对 　　A.禁食8—12小时 　　B.术前30分钟注射术前药 　　C.阿托品能减少分泌物 　　D.蛛网膜下腔阻滞术后平卧4—6小时 　　E.术后去枕平卧是防止脑脊液流出 　　答案：D 　　【答疑编号21030101】 　　2.局麻药中毒原因除哪项外均是 　　A.用量过大 　　B.病人术前进餐 　　C.药中未加肾上腺素 　　D.病人体质弱 　　E.药物注入血管 　　答案：B 　　【答疑编号21030102】 　　3.硬脊膜外麻醉最危险的并发症是 　　A.药物毒性反应 　　B.低血压 　　C.全脊麻 　　D.高血压 　　E.头痛 　　答案：C 　　【答疑编号21030103】 　　X型 　　1.术后病人自控镇痛（PCA）包括 　　A.自控静脉镇痛 　　B.自控硬膜外镇痛 　　C.皮下PCA 　　D.神经干旁阻滞镇痛 　　E.自控吸入性药镇痛 　　答案：ABCD 　　【答疑编号21030104】