第十二章　乳腺疾病病人的护理__护士医学教育网上辅导

		第十二章　乳腺疾病病人的护理


	第一节　解剖生理概要　　（一）乳腺的解剖　　Cooper韧带（乳腺悬韧带）　　（二）乳腺的生理　　第二节　急性乳腺炎　　急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，好发于产后3～4周，病人多是产后哺乳的妇女，以初产妇多见。多为金黄色葡萄球菌感染所致，少数为链球菌感染。　　（一）病因　　1.乳汁淤积　汁淤积将有利于入侵细菌的生长。　　2.细菌入侵　感染的主要途径是乳头破损或皲裂使细菌沿淋巴管入侵。　　▲（二）临床表现和诊断　　患侧乳腺胀痛，局部红、肿、发热、压痛。继之出现高热、寒战，脉率加快，常有患侧淋巴结肿大、压痛。患侧乳腺可同时存在数个炎性病灶而先后形成多个脓肿，感染严重者，可并发脓毒血症。　　（三）辅助检查　　血白细胞计数及中性粒细胞比例均升高。穿刺抽出脓液。　　（四）治疗原则　　原则是消除感染，排空乳汁。　　1.一般处理　停止哺乳，局部热敷或理疗。　　2.抗生素应用　选用青霉素治疗。　　3.中药治疗　服用蒲公英、野菊花等清热解毒类中药及用金黄散或鱼石脂软膏局部外敷。　　4.脓肿处理　脓肿形成后，主要治疗措施是及时作脓肿切开引流。切口呈放射状至乳晕处；乳晕部脓肿可沿乳晕边缘作弧形切口；引流条应放在脓腔最低部位，必要时另加切口作对口引流。　　▲（五）护理措施　　1.一般护理　　（1）饮食：高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪食物，　　（2）休息：保证充足的休息，并适当运动。　　（3）个人卫生：养成良好的哺乳期卫生习惯，保持乳腺清洁，　　2.急性乳腺炎病人的护理　　（1）病情观察：定时测量体温、脉搏、呼吸，了解血白细胞计数及分类变化，必要时作细菌培养及药物过敏试验。　　（2）防止乳汁淤积：患乳暂停哺乳定时用吸乳器吸空乳汁，或用手、梳子背沿乳管方向加压按摩。　　（3）促进局部血循环：局部热敷或用宽松的胸罩托起两侧乳腺，以减轻疼痛、促进血液循环。　　（4）对症处理：高热者，予以物理降温，必要时应用解热镇痛药物。　　（5）引流护理：脓肿切开后，保持引流通畅，及时更换敷料。　　（六）预防　　1.避免乳汁淤积　　　2.保持清洁　每次哺乳前、后均需清洁乳头。　　3.纠正乳头内陷　于妊娠期每天挤捏、提拉乳头。　　4.防治乳头、乳晕破损　　　5.养成良好的哺乳习惯　每次哺乳时让婴儿吸净乳汁。　　第三节　乳腺癌　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。占各种恶性肿瘤的7％～10％，已逐渐成为我国女性发病率最高的恶性肿瘤。　　一、病因　　乳腺癌的病因尚未阐明。　　乳腺癌发生的易感因素：①乳腺癌家族史；②内分泌因素；③部分乳腺良性疾病；④营养过剩、肥胖、高脂饮食；⑤环境因素和生活方式。　　二、病理　　1.非浸润性癌　　2.早期浸润性癌　　3.浸润性特殊癌　　4.浸润性非特殊癌：一般分化低，预后较上述类型差。　　5.其他罕见癌　　转移途径：　　1.局部扩展　　2.淋巴转移　　3.血行转移　　▲三、临床表现　　早期　患侧乳腺出现无痛性、单发的小肿块，质硬，表面不甚光滑，与周围组织分界不清，且不易推动。常无自觉症状，病人多在无意中（洗澡、更衣）发现。　　随着肿块增大，乳腺局部隆起；若癌肿侵及Cooper韧带，可使其缩短而致癌肿表面皮肤凹陷，呈“酒窝征”；肿块继续增大，若皮内和皮下淋巴管被癌细胞阻塞而引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。　　晚期　全身呈恶病质表现：消瘦、乏力、贫血、发热等。局部癌肿侵入胸筋膜、胸肌时可固定于胸壁而不易推动；如癌细胞侵入大片皮肤，表面出现多个坚硬小结或条索，呈卫星样围绕原发病灶，即卫星结节，结节彼此融合、弥漫成片、延伸至背部和对侧胸壁，使胸壁紧缩呈铠甲状时，呼吸受限；有时癌肿侵及皮肤使之破溃形成溃疡，易出血、伴恶臭。　　四、分期　　国际抗癌联盟（UICC）制定的TNM分期是目前常用的临床分期方法。　　1.原发肿瘤（T）分期　　T₀：原发肿瘤未查出　　T_is：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）　　T₁：肿瘤最大直径≤2cm 　　T₂：肿瘤最大直径2～5cm 　　T₃：肿瘤最大直径＞5cm 　　T₄：肿瘤任何大小，但侵犯胸壁或皮肤，炎性乳腺癌亦属之　　2.区域淋巴结（N）分期　　N₀：同侧腋窝淋巴结未扪及　　N₁：同侧腋窝淋巴结肿大，尚可活动　　N₂：同侧腋窝淋巴结肿大，互相融合或与其他组织粘连　　N₃：有同侧胸骨旁淋巴结转移　　3.远处转移（M）分期　　M₀：无远处转移　　M₁：有同侧锁骨上淋巴结转移或远处转移　　4.临床分期　　0期：T_isN₀M₀ 　　Ⅰ期：T₁N₀M₀ 　　Ⅱ期：T_0～1N₁M₀，T₂N_0～1M₀，T₃N₀M₀ 　　Ⅲ期：T_0～2N₀M₀，T₃N_1～2M₀，T₄任何NM₀，任何TN₃M₀ 　　Ⅳ期：包括M₁的任何T、N 　　五、鉴别诊断　　乳腺囊性增生：与月经周期有关。　　乳腺纤维瘤：肿块质硬，似橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动，增大缓慢。　　乳管内乳头状瘤：溢液为血性、暗棕色或黄色液体。　　六、治疗原则　　以手术治疗为主，辅以化疗、放疗、内分泌治疗、生物治疗等综合治疗措施。　　（一）手术治疗　目前应用的乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术、乳腺癌改良根治术、全乳腺切除术、保留乳腺的乳腺癌切除术等5种手术方式均属治疗性手术。　　（二）化学药物治疗　　（三）放射治疗　　（四）内分泌治疗　　（1）去势治疗　　（2）抗雌激素治疗　　（3）芳香化酶抑制剂　　（五）生物治疗　　七、护理措施　　（一）术前护理　　1.心理护理：加强心理疏导，向病人和家属解释手术的必要性和重要性，解除其思想顾虑。　　2.饮食护理：鼓励和提供病人进食高蛋白、高能量、富含维生素和膳食纤维的食物，为术后创面愈合和机体康复创造有利条件。　　（二）术后护理　　1.病情观察：密切监测病人生命体征的变化。扩大根治术病人注意呼吸，及时发现有无气胸，鼓励病人深呼吸防治肺部并发症。注意不可在患肢量血压、注射及抽血。　　2.体位：病人术后血压平稳后可取半卧位，有利于呼吸和引流。　　3.饮食：术后6小时无恶心、呕吐等麻醉反应者，可正常饮食，并保证足够热量和维生素，以利于机体康复。　　4.切口和引流：　　1）皮瓣：观察皮瓣颜色及创面愈合情况并记录。注意伤口敷料，用胸带加压包扎，使皮瓣与胸壁贴合紧密，松紧度适宜。　　2）引流管：术后留置引流管，以及时引流皮瓣下的渗液和积气，使皮瓣紧贴创面，避免坏死、感染，促进愈合。护理时应注意：①观察引流液色、质、量并记录，注意有无出血；②妥善固定引流管，病人卧床时固定于床旁，起床时固定于上衣；③保证引流通畅和有效的负压吸引，连接固定，定时挤压引流管或负压吸引器；④引流过程中若有局部积液、皮瓣不能紧贴胸壁且有波动感，应报告医师，及时处理。术后3～5天，皮瓣下无积液、创面与皮肤紧贴即可拔管。若拔管后仍有皮下积液，可在严格消毒后抽液并局部加压包扎。　　5.潜在并发症的预防：　　1）患侧上肢肿胀：抬高患侧上肢，按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动，以促进淋巴回流；肢体肿胀严重者，可戴弹力袖或使用弹力绷带以利于回流；　　2）气胸：乳腺癌扩大根治术有损伤胸膜可能，术后应加强观察。　　6.功能锻炼：为尽快恢复患肢功能，应鼓励和协助病人早期开始患侧上肢的功能锻炼。如无特殊情况，术后24小时内开始活动手部及腕部，术后3～5天活动肘部；术后1周，待皮瓣基本愈合后可进行肩部活动、手指爬墙运动（逐渐递增幅度），直至患侧手指能高举过头、自行梳理头发。患肢负重不宜过大或过久。　　7.心理护理：术后继续给予病人及家属心理上的支持。取得病人配偶的情感支持、理解与合作，鼓励夫妻双方坦诚相待，引导病人尽早正视现实，鼓励其表述手术创伤对自己今后角色的影响，表达对其同情和提供改善自我形象的措施或方法。注意保护病人隐私，操作时避免过度暴露，必要时用屏风遮挡。　　（三）健康教育　　1.活动　术后近期避免用患侧上肢搬动、提取重物。　　2.避孕　术后5年内应避免妊娠，以免促使乳腺癌的复发。　　3.化疗或放疗　化疗期间定期复查血常规，一旦出现骨髓抑制现象（血白细胞计数＜4×109/L），应暂停。　　4.义乳或假体　介绍义乳和假体是病人改善自我形象的方法，及其作用和应用。　　5.自我检查　多数乳腺疾病是由病人自己发现的，定期的乳腺自查有助于及早发现乳腺的病变。检查最好在月经后的7～10天。　　自查方法：①站在镜前以各种姿势（两臂放松垂于身体两侧、双手撑腰、向前弯腰或双手高举枕于头后）比较两侧乳腺大小、形状是否对称、轮廓有无改变、乳头有无内陷及皮肤颜色；②于不同体位（平卧或侧卧），将手指平放于乳腺，从外向乳头环形触摸，检查有无肿块；③检查两侧腋窝有无肿大淋巴结；④用拇指及示指轻轻挤压乳头查有无溢液。疑有异常及时就医。　　本章例题　　A1型　　急性乳腺炎的预防那项不是　　A.服用抗生素　　B.避免乳汁淤积　　C.保持清洁　　D.纠正乳头内陷　　E.养成良好哺乳习惯　　答案：A 　　【答疑编号21120101】　　　　那些不是乳癌临床表现　　A.表明不光滑　　B.侵犯淋巴管会有“桔皮样”改变　　C.可出现“酒窝”征　　D.晚期恶病质　　E.疼痛与月经有关　　答案：E 　　【答疑编号21120102】　　X型　　乳癌术后切口和引流护理包括　　A.观察皮瓣颜色　　B.取半卧位　　C.观察患侧上肢血运　　D.妥善固定引流管　　E.术后3～5天拔引流管　　答案：A　C　D　E 　　【答疑编号21120103】