第二十六章　颅脑损伤病人的护理
	第一节　头皮损伤（略） 　　 第二节　颅骨骨折 　　一、解剖概要 　　颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，颅底骨折时易撕裂硬脑膜形成脑脊液漏，也可由此导致颅内感染。 　　▲二、临床表现 　　1.颅盖骨折　线形骨折；凹陷骨折，骨片陷入颅内，使局部脑组织受压或合并有颅内血肿。 　　2.颅底骨折　颅底骨折多为强烈间接暴力引起，颅底骨折虽不与外界直接相通，常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气，一般视为内开放性骨折。 ▲ 三种颅底骨折特征 部　位 组织出血 脑脊液漏 颅神经损伤 颅前窝 眼眶青紫，球结膜下出血呈熊猫眼征 自鼻或口流出 嗅神经、视神经 颅中窝 咽粘膜、乳突皮下淤血 自耳道流出 听神经、面神经 颅后窝 乳突后、枕下区皮下淤血 漏至乳突后皮下及胸锁乳突肌 9、10、11、12、颅神经损伤 　　三、治疗原则 　　颅盖骨骨折 凹陷范围超过3cm、深度超过1cm，兼有脑受压症状者，则需手术整复或摘除陷入的骨片。 　　颅底骨折 本身无特殊处理，重点是预防颅内感染。 　　四、护理问题 　　潜在并发症：颅内出血，颅内感染。 　　五、护理措施 　　1.脑脊液漏的护理 　　（1）预防逆行性颅内感染： 　　①保持外耳道清洁，放置干棉球，棉球渗湿及时更换， 　　②禁忌鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药， 　　③避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅； 　　④禁忌作腰椎穿刺 　　⑤应用抗生素和破伤风抗毒素，预防颅内感染。 　　（2）促进脑脊液外漏通道早日闭合： 　　颅前窝骨折 神志清醒取半坐位，昏迷者床头抬高300，患侧卧。颅中窝、颅后窝骨折 采取患侧卧位。 　　2.病情观察　应注意有无颅内感染或颅内压增高症状。 　　 第三节　脑损伤 　　脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。 　 病　理 临床表现 治　疗 脑震荡 无器质性 病变 意识丧失＜30分钟，逆行性健忘记忆力减退 卧床休息1～2周，给予镇静剂 脑挫裂伤 软脑膜、血管脑组织，同时破裂蛛网膜下腔出血 意识丧失＞30分钟， 脑皮质功能区受损区相应症状颅内压增高表现 脱水治疗，人工冬眠开颅减压 颅内血肿 硬脑膜外血肿，硬脑膜下血肿，脑内血肿 “中间清醒期”，同侧瞳孔散大。对侧肢体瘫痪，颅内压增高表现 开颅清除血肿 　　颅脑损伤的护理 　　（一）护理评估 　　（二）护理问题 　　（三）护理措施 　　1.现场急救　救命→止血→固定 　　2.一般护理 　　（1）体位：意识清醒者采取斜坡卧位，昏迷病人宜取侧卧位或 　　侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。 　　（2）营养支持：昏迷病人须禁食，早期应采用胃肠外营养。 　　（3）降低体温： 　　（4）躁动的护理： 　　3.保持呼吸道通畅　 　　4.严密观察病情 及早发现脑疝，不错失抢救时机。 　　（1）意识状态：格拉斯哥昏迷计分法（Glasgow coma scale，GCS）（表3-15-1），分别对病人的睁眼、言语、运动三方面的反应进行评分，再累计得分，用量化方法来表示意识障碍的程度，最高为15分，总分低于8分即表示昏迷状态，分数越低表明意识障碍越严重。 　　　　表3-15-1格拉斯哥昏迷计分（GCS） 537页 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 　 　 不能发声 1 刺痛肢伸 2 　 　 　 　 不能活动 1 　　例：一病人外伤后，呈昏睡状态，呼之能睁眼（3分），语无伦次（3分），但能躲避刺痛（4分）该病人总分为10分。 　　（2）生命体征：观察生命体征时为了避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。警惕出现“两慢一高”，高热；伤后数日出现高热常提示有继发感染。 　　（3）瞳孔：注意对比两侧瞳孔的形状、大小和对光反射。 　　（4）锥体束征：原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状，在受伤当时已出现，且不再继续加重；伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝压迫锥体束 　　（5）其他：剧烈头痛、频繁呕吐应警惕脑疝的形成。 　　5.减轻脑水肿，降低颅内压应用高渗脱水剂、利尿剂、肾上腺皮质激素等药物是减轻脑水肿、降低颅内压力的重要环节。 　　6.预防并发症 　　▲7.手术前后的护理 作好紧急手术前常规准备，手术前2小时内剃净头发，洗净头皮，涂擦75%乙醇并用无菌巾包扎。手术后搬动病人前、后应观察呼吸、脉搏和血压的变化。小脑幕上开颅手术后，取健侧或仰卧位，避免切口受压；小脑幕下开颅手术后，应取侧卧或侧俯卧位。护理时严格注意无菌操作。严密观察并及时发现手术后颅内出血、感染、癫痫以及应激性溃疡等并发症。 　　8.健康指导 　　本章例题 　　A1颅中窝骨折特征是脑脊液漏在 　　A.鼻中流出 　　B.口中流出 　　C.外耳道流出 　　D.耳后 　　E.枕下部 　　答案：C 　　【答疑编号21260101】 　　脑脊液漏护理那项不是 　　A.漏液处不能用棉球堵 　　B.不能冲洗外耳道 　　C.禁作腰穿 　　D.避免腹压增加 　　E.外耳道滴药预防颅内感染 　　答案：E 　　【答疑编号21260102】 　　X型颅内血肿表现有 　　A.中间清醒期 　　B.昏迷时间＜30分钟 　　C.昏迷时间＞30分钟 　　D.对侧肢体瘫痪 　　E.逆行性健忘 　　答案：AD 　　【答疑编号21260103】