第八章　病人的清洁护理__护士医学教育网上辅导

		第八章　病人的清洁护理


	第一节　口腔护理　　特殊口腔护理法适用于禁食、高热、昏迷、鼻饲、大手术后、口腔疾患及生活不能自理的病人。　　一、目的　　1.保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。　　2.除去口臭，使患者舒适，促进食欲。　　3.观察口腔黏膜、舌苔的变化及特殊的口腔气味。　　二、用物　　1.治疗盘　内放治疗碗(内盛漱口溶液)，备棉签、棉球、弯钳、压舌板、弯盘、吸水管及石蜡油等某些外用药和漱口液。　　2.常用的漱口溶液　　（1）生理盐水清洁口腔，预防感染，口腔pH值中性时适用。　　（2）复方硼酸溶液(朵贝儿溶液) 可轻微抑菌，消除口臭，适用于口腔pH值中性时。　　（3）0.02%呋喃西林溶液可清洁口腔，为广谱抗菌溶液，适用于口腔pH值中性时。　　（4）1%～3%过氧化氢溶液遇有机物时，可释放出新生氧气以抗菌除臭，适用于口腔pH值偏酸性时。　　（5）1%～4%碳酸氢钠溶液用于真菌感染，适用于口腔pH值偏酸性时。　　（6）2%～3%硼酸溶液可抑制细菌的生长防腐、抑菌，适用于口腔pH值偏碱性时。　　（7）0.1%醋酸溶液用于铜绿假单胞菌感染时，适用于口腔pH值偏碱性时。　　例：口腔PH值偏酸性时，进行口腔护理的漱口液是　　A.1%过氧化氢　　B.生理盐水　　C.0.02%呋喃西林　　D.2%硼酸溶液　　E.朵贝儿氏液　　答案：A 　　【答疑编号11080101】　　(1～2题共用备选答案) 　　A.1%～3%过氧化氢溶液　　B.复方硼酸溶液　　C.1%～4%碳酸氢钠溶液　　D.0.02%呋喃西林溶液　　E.0.1%醋酸溶液　　1.口腔绿脓杆菌感染时选用的含漱液是　　标准答案：E 　　【答疑编号11080102】　　2.口腔真菌感染时选用的含漱液是　　标准答案：C 　　【答疑编号11080103】　　三、操作方法　　1.评估患者口腔情况，按需要准备用物。　　2.备齐用物携至床旁，向病人解释，以取得合作。　　3.助患者侧卧或头偏向一侧，取治疗巾围于颌下，置弯盘于口角旁。　　4.湿润口唇，观察口腔黏膜及舌苔变化；有活动假牙应取下。　　5.协助患者用温开水漱口。　　6.按顺序擦洗牙齿的各面、颊部、舌面及硬腭部，擦洗毕再助患者漱口，擦去患者口唇处水渍。　　7.病人张口依次擦洗各面。　　8.擦洗完毕，协助病人漱口，擦净口周。　　9.再次观察口腔是否清洁干净，口腔黏膜有溃疡，可酌情选用锡类散、冰硼散、西瓜霜等涂布，口唇干裂涂石蜡油。　　10.撤去治疗巾，整理床单位，清理用物。　　11.记录。　　对神志不清者用止血钳夹紧一块纱布擦洗。　　四、注意事项　　1.擦洗动作要轻，防止碰伤黏膜及牙龈。　　2.昏迷患者禁忌漱口。用开口器时，应从臼齿处放入。擦洗时血管钳须夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内。　　3.棉球不可过湿，以防患者将溶液吸人呼吸道。　　4.对长期应用抗生素者，应注意观察口腔黏膜有无真菌感染。　　5.活动假牙用冷水冲净，待病员漱口后戴上，暂时不用者，可浸于清水中备用，每日更换清水。假牙不可浸在乙醇和热水中，以免变色、变形和老化。　　例：昏迷病人口腔护理时不须准备　　A.石蜡油　　B.压舌板　　C.弯血管钳　　D.吸水管　　E.治疗碗　　标准答案：D 　　【答疑编号11080104】第二节头发护理　　一、床上梳发　　1.目的　　（1）是促进头皮血循环。　　（2）除去头屑、污秽和脱落的头发，使患者清洁、舒适、美观。　　（3）维护病人的自尊和自信，建立良好的护患关系。　　2.用物　治疗巾、梳子、30%乙醇　　3.操作方法　　（1）备齐用物至床旁，向病人解释，协助病人抬头，治疗巾铺于枕头上，梳理时使病人头偏向一侧。　　（2）将头发分成两股，从发梢到发根逐层梳理。梳理过程中避免强行牵拉，造成病人疼痛。若头发纠结成团，应先用30％乙醇湿润后，再小心梳理。　　（3）同法再梳对侧。　　（4）安置病人，整理床单位，清理用物。　　二、床上洗头　　1.目的　　（1）按摩头发，促进头皮血液循环，促进头发的生长与代谢。　　（2）除去污秽和脱落的头屑，保持头发清洁，使病人舒适。　　（3）维护病人自尊、自信、建立良好的护患关系。　　（4）预防和灭除虱、虮，防止疾病传播。　　2.操作方法　　（1）备齐用物至床旁，向病人解释以取得病人的合作。　　（2）调节病室温度在24℃左右，水温以40℃～45℃。　　（3）将橡胶单及大毛巾垫于枕上，病人衣领向内反折，用另一毛巾围于病人颈部。　　（4）放置马蹄形槽、脸盆于病人头下。　　（5）梳洗头发，用纱布遮盖双眼，棉球塞于两耳，避免水流入眼和耳内。　　（6）洗法　　（7）洗毕：除去耳内棉球及眼罩，及时擦干头发，防止受凉。　　（8）用梳子梳顺头发，散开，必要时用吹风机吹干。　　（9）安置病人，取舒适卧位，整理床单位。　　3.注意事项　　（1）洗发过程中随时观察病人面色和有无不适，如遇异常情况应立即停止。衰弱病人不宜洗发。　　（2）身体虚弱的病人不宜床上洗发。　　（3）注意调节水温与室温，注意保暖，及时擦干头发，以免着凉。　　（4）洗发过程注意防止污水溅入眼、耳内，并避免沾湿衣服及床单。　　（5）洗发时间不宜过长，以免引起头部充血、疲劳，造成病人不适。　　（6）保持与病人的沟通，及时了解其感受，并酌情处理。　　三、头虱及虮灭除法　　1.常用灭虱药液　　（1）30%含酸百部酊　百部30g加50％乙醇100ml，再加100％乙酸1ml，装入瓶中加盖盖严，48h后方可使用。　　（2）30%百部含酸煎剂　　①百部30g加水500ml煎煮30分钟，用双层纱布过滤，挤出药液。　　②将药渣再加水500ml煎煮30分钟过滤，挤出药液。　　③将两次药液合并再煎至100ml。待冷却后，加入乙酸即可。　　2.操作方法　　（1）穿隔离衣，带手套，将用物携至床旁，向病人解释以取得病人的合作。　　（2）必要时，先动员病人将头发剪短，剪下的头发用纸包裹焚烧。　　（3）用纱布蘸百部酊将头发分层擦遍，使其全部湿透，反复揉搓10min，然后给病人戴好帽子包严头发。　　（4）24h后，取下帽子，用篦子篦去死虱和虮。　　（5）清洗头发。　　（6）为病人更换被服及衣裤。　　3.注意事项　　（1）操作过程中应防止百部酊药液沾污面部及眼部。　　（2）用药后，应注意观察病人局部及全身的反应情况。　　（3）严格执行隔离制度，以防止感染发生。　　例：虱子可造成疾病的传播，如回归热、斑疹伤寒等。因此发现病人有虱应立即彻底消灭。常用药液是百部酊，灭头虱用的百部酊药液成份是　　A.百部100g＋50%乙醇300ml＋纯乙酸10ml 　　B.百部50g＋50%乙醇100ml＋纯乙酸10ml 　　C.百部30g＋50%乙醇100ml＋纯酸1ml 　　D.百部30g＋50%乙醇100ml＋纯酸10ml 　　E.百部30g＋50%乙醇100ml＋纯乙酸1ml 　　答案：E 　　【答疑编号110801015】　　关于头发护理，下列叙述错误的是哪一项　　A.在病人的床上洗头时，病室的室温是24℃，水温是40℃～45℃ 　　B.身体虚弱的病人，不易选择床上洗头　　C.当病人的头发打结成团时，可以选择30%的乙醇　　D.对于有头虱的病人，可以选择30%的含酸百部酊剂来进行灭虮　　E.含酸百部酊制剂包裹头发后，48小时后取下　　答案：E 　　【答疑编号11080106】第三节皮肤清洁护理　　一、淋浴和盆浴　　适用于全身情况良好的病人，衰弱、创伤和患心脏病需要卧床休息的病人不宜淋浴和盆浴。　　1.目的　　1.去除皮肤污垢，保持皮肤清洁、干燥，促进病人身心舒适。　　2.促进血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防皮肤感染和压疮的发生。　　3.观察全身皮肤有无异常，为临床诊断提供依据。　　4.使肌肉放松，保持良好的精神状态。　　2.操作方法　　（1）备齐用物　　（2）调解室温在24℃左右，水温调节在40℃～45℃ 　　（3）了解病人入浴时间　　（4）整理用物　　3.注意事项　　（1）沐浴应在饭后1h后进行，以免影响消化。　　（2）防止病人受凉、晕厥、烫伤、滑跌等意外情况发生。　　（3）妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴。　　（4）传染病病人沐浴，应根据病种、病情按隔离原则进行。　　二、床上擦浴　　适用于病情较重，长期卧床、活动受限，生活不能自理的病人。　　1.目的　　（1）去除污垢，保持皮肤清洁，使病人舒适，满足病人需要。　　（2）促进皮肤血液循环　　（3）观察全身皮肤有无异常　　（4）活动肢体，使肌肉放松，防止肌肉挛缩和关节僵硬。　　2.操作方法　　（1）备齐用物携至床旁，向病人解释以取得合作。　　（2）关好门窗。　　（3）松开床尾盖被。　　（4）将脸盆放于床边，倒入热水（水温50℃～52℃）。　　（5）擦洗方法　　（6）擦洗顺序 ①先为病人擦洗脸和颈部②清洗上肢和胸部，然后为病人脱下衣服（先近侧后远侧，先健侧后患侧）③擦洗颈背臀④擦洗双下肢，清洗双足⑤擦洗会阴部　　（7）在骨骼隆突处用50%的乙醇在骨隆突处做按摩，为病人穿上清洁衣裤（先远侧后近侧，先穿患侧后穿健侧）。　　（8）整理床单位，更换床单，安置病人，清理用物，开窗通风。　　（9）洗手，记录。　　3.注意事项　　（1）护士注意节力原则。　　（2）擦拭全身各处，注意擦净腋窝、腹股沟皮肤皱褶处。　　（3）护士在擦洗过程中动作要轻柔、敏捷，防止病人受凉。注意遮挡病人，保护病人自尊。　　（4）注意观察，如病人出现寒战、面色苍白等病情变化，应立即停止擦浴。　　第四节压疮的预防和护理　　一、概念　　压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成溃烂和坏死。　　二、压疮发生的原因与诱因　　1.力学因素　　物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。　　（1）压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。　　（2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。　　（3）剪力：与体位密切相关。是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。　　2.理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。　　3.全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素。　　4.受限制的病人　使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。　　三、压疮的好发部位　　压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。根据卧位不同，好发部位也有所不同。　　例：长期取俯卧位的卧床病人，最易发生压疮的部位是　　A.额部　　B.大转子处　　C.髂前上棘　　D.髂后上棘　　E.髋部　　答案：C 　　【答疑编号11080201】　　1.仰卧位　枕骨隆突处、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、足跟，尤其是骶尾部最易发生压疮。　　2.侧卧位　耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝部（内髁、外髁）、踝部（内踝、外踝）等。　　3.俯卧位　肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。　　4.坐位　坐骨结节处。　　四、压疮的分期与临床表现　　1.淤血红润期　为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。　　2.炎性浸润期　红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。　　3.溃疡期　静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。　　例：描述炎性浸润期压疮，下列哪项不正确　　A.皮肤呈紫色　　B.皮下硬结　　C.有大、小水疱　　D.水疱表皮剥脱，露出湿润的创面　　E.创面上有脓性分泌物　　标准答案：E 　　【答疑编号11080202】　　五、压疮的预防　　预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。　　1.避免局部组织长期受压　　(1)鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。　　(2)病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。　　(3)对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是否适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。　　2.避免局部理化因素的刺激　　（1）保持皮肤清洁干燥　　（2）大小便失禁、出汗　　（3）床铺要经常整理，及时更换被服。　　避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗；不可让病人直接卧于橡胶单(或塑料布)上，严禁使用破损的便盆。　　3.增进局部血液循环　经常查看受压部位，定期用50%乙醇或红花酒精按摩。　　(1)手法按摩　　1）全背按摩：协助病人俯卧或侧卧，暴露并观察背及臀部，先用热水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。从病人骶尾部开始，双手沿脊柱两侧向上至肩部后环形向下按摩，回到尾骨处。如此反复数次。　　2)局部按摩　用50%乙醇，以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次3～5min。　　（2）电动按摩器按摩：　　4.改善营养状况：病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，如口服硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。　　六、压疮的护理　　1.淤血红润期　护理要点：此期应及时去除病因，采用各种预防措施，阻止压疮的发展。按摩局部时，以拇指指腹做环形动作，由近压疮处向外按摩。亦可用红外线照射。　　2.炎性浸润期　护理要点：此期应保护皮肤，避免感染，除加强减压措施外，局部可用红外线照射。对未破的小水疱可用厚层滑石粉包扎，减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收。大水疱用无菌注射器抽出疱内液体，涂以消毒液后用无菌敷料包扎。　　3.溃疡期　护理要点：除全身和局部措施外，应根据伤口情况，按外科换药法处理。创面有感染时，局部处理原则是解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。该期亦可辅以红外线照射，使疮面干燥，有利于组织修复。第五节晨晚间护理　　一、晨间护理　　晨间护理应于清晨诊疗工作前完成。　　（一）目的　　1.使患者清洁舒适，预防并发症；　　2.保持床单位、病室整洁、舒适、美观；　　3.观察和了解病情；　　4.进行心理护理及卫生宣教，满足身心需要。　　（二）护理内容　　1.问候病人。　　2.协助病人排便、留取标本，更换引流管。　　3.协助进行口腔护理、洗脸、洗手，梳头，翻身，检查皮肤受压情况，50%乙醇按摩。　　4.床铺整理，需要时更换床单。　　5.注意观察病情，了解病人睡眠情况。　　6.进行心理护理和卫生宣教；酌情开窗通风。患者的生活护理，观察病情。　　二、晚间护理　　（一）目的　　1.保持病室安静和空气流通；观察病情；使患者清洁舒适，易于入睡。　　2.皮肤的观察。　　（二）内容　　1.协助排便，口腔护理、洗脸、洗手，帮助梳头，清洁会阴。　　2.帮助患者变换卧位。　　3.整理床铺，必要时增加毛毯或盖被。　　4.创造良好的睡眠环境。　　5.经常巡视病房，了解患者睡眠情况，观察病情，并酌情处理。