第八章　外科感染病人的护理
	本章主要内容　概述 　　　　　　　　　浅部软组织的化脓性感染 　　　　　　　　　手部急性化脓性感染 　　　　　　　　　全身性感染 　　　　　　　　　破伤风 　　 第一节　概述 　　外科感染的特点：①多数为混合感染； 　　　　　　　　　　②大部分有明显的局部症状和体征； 　　　　　　　　　　③感染常较局限。 　　一、分类 　　（一）按致病菌种类和病变性质分类 　　（1）非特异性感染：一般感染 　　（2）特异性感染：特殊感染 　　（二）按病变进程分类 　　（1）急性感染：病程多在3周以内。 　　（2）慢性感染：病程持续超过2月的感染。 　　（3）亚急性感染：病程介于急性与慢性感染之间。 　　二、病因 　　常见的致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌、拟杆菌以及白色念珠菌等。 　　三、病理生理 　　1.感染后的炎症反应 　　局部组织　出现红、肿、热、痛。 　　全身反应　引起体温升高、血白细胞计数增加。 　　2.感染的转归 　　（1）炎症局限 　　（2）炎症扩散 　　（3）转为慢性感染 　　四、临床表现 　　1.局部：红、肿、热、痛、功能障碍是非特异性感染的五大典型症状。 　　2.全身：较轻感染者可无全身症状，较重感染者可出现发热、头痛、腰背痛、精神不振、焦虑乏力、食欲不振、出汗、心悸等一系列全身不适症状。严重感染者可出现代谢紊乱、营养不良、贫血，感染性休克。 　　3.器官与系统功能障碍　可引起肺、肝、肾、脑、心等器官的功能障碍。 　　4.特异性表现　可因致病菌不同而出现各自特殊的症状和体征。 　　五、辅助检查（按病情需要选择） 　　1.实验室检查： 　　（1）血常规检查　（2）生化检查（相关的）　（3）细菌培养 　　2.影像学检查： 　　（1）超声波检查　（2）X线检查　（3）CT和MRI 　　六、治疗原则 　　1.局部处理 　　（1）非手术治疗：1）患部制动 2）局部用药 3）物理治疗 　　（2）手术治疗：包括脓肿切开引流和严重感染器官的切除。 　　2.全身治疗主要包括支持疗法和抗生素治疗。 　　（1）支持治疗 　　（2）抗生素 　　（3）中医药治疗 　　（4）其他：体温过高时，可用物理降温或镇静退热药物。体温过低时应注意保暖。疼痛剧烈者，适当应用镇痛剂。 　　 第二节　浅部软组织的化脓性感染 　　（表1）浅部软组织的化脓性感染 　　 名称 病因 易发部位 临床表现 治疗原则 特点 疖 金葡 头面颈 单个毛囊 红肿热痛小结节 中央有黄白脓栓 理疗、 消炎 切开引流 危险三角区 海绵状静脉窦炎 痈 金葡 颈、背 多个毛囊 紫红浸润多个脓点 破溃后呈蜂窝状 唇痈勿切开 急性蜂窝织炎 乙型溶血性链球菌 损伤处皮肤 表浅者红肿剧痛 深者肿胀压痛 有全身症状 口底颌下处的 尽早切开减压 以防喉头水肿 丹毒 β-溶血性链球菌 下肢、面部 起病急、进展快，高热色鲜红边界清略隆起 轻压发红区颜色变白 松手后红色很快恢复 抬高患肢局部消炎、消肿、止痛 不化脓，有传染性应作接触隔离 急性淋巴管炎和淋巴结炎 乙型溶血性链球菌 金葡 四肢多见 在病灶表面出现一条或多条“红线”硬压痛 局部淋巴结肿大、压痛 可有发热等全身症状 治疗原发病 应用抗生素 　 　　　　（表2） 第三节　手部急性化脓性感染 　　 　　 　　 　　 名称 病因 易发部位 临床表现 治疗原则 特点 甲沟炎 金葡 甲根 指根皮肤红肿 局部热敷 用抗生素 有脓肿及时切开 处理不当可导致 指骨骨髓炎 指头炎 金葡 指尖、末节 受伤后 指头红肿剧痛、跳痛，下垂时加重 局部热敷 用抗生素 有跳痛肿胀 即应切开 处理不当可导致 指骨缺血性坏死 　　护理：警惕骨髓炎的发生，抬高患肢，准确用药，功能锻炼。 　　 　　 第四节　全身性感染 　　全身性感染指病原菌侵入人体血液循环，生长繁殖产生毒素，引起严重的全身感染中毒症状。 　　一、病因　致病菌数量，毒力，人体抵抗力下降。 　　二、病理生理 　　1.革兰阴性杆菌感染　细菌的内毒素，导致有效循环血量减少。临床特点为全身寒战或间歇发热、四肢湿冷和“三低”现象（体温不升、低血白细胞计数、低血压） 　　2.革兰阳性球菌感染多见于痈、急性蜂窝织炎等。其外毒素能使周围血管麻痹、扩张，发热多呈稽留热和弛张热；可在体内形成转移性脓肿，较迟发生感染性休克。 　　3.无芽胞厌氧菌感染约2／3厌氧菌感染伴需氧菌感染，两类细菌的协同作用，促使组织坏死，形成脓肿，脓液有粪臭味。 　　4.真菌感染临床表现酷似革兰阴性杆菌感染 　　▲三、临床表现 　　（一）相同处：急、重、快，神经消化系统，生命体征，肝脾肾，休克。 　　（二）不同处（表3） 　　 　 名称 致病因素 表现 热型 血培养 瘀斑 转移脓肿 全身化脓性感染 败血症 细菌、毒素 进入血液 起病急持续高热 稽留热 40～41℃ （+） 有 无 脓血症 细菌栓子 间歇进入血液 阵发性发作 弛张热 高热时 （+） 无 有 非全身化脓性感染 毒血症 大量毒素组织分解物 进入血液 细菌不进入 高热、脉快、贫血 　 （-） 　 　 菌血症 少量细菌 进入血液 不引起全身症状 或短暂轻微全身反应 　 　 　 　 　　脓毒败血症：败血症（本身含毒血症）和脓血症同时发生 　　四、辅助检查 　　1.血白细胞计数； 　　2.肾功能检查； 　　3.寒战、高热时作血液细菌或真菌培养。 　　五、治疗原则 　　1.及时处理原发病灶； 　　2.应用抗生素有　效、联合、足够剂量； 　　3.全身支持疗法　反复多次输新鲜血，纠正水、电解质平衡失调，补充维生素，进食高热量、易消化的食物； 　　4.对症处理　降温，抗休克治疗。 　　六、护理评估 　　健康史、身体状况、辅助检查结果、心理情况 　　七、护理问题 　　1.体温过高　与全身感染有关。 　　2.营养不良：低于机体需要量与消耗增加有关。 　　3.潜在并发症：感染性休克。 　　▲八、护理措施 　　1.一般护理 　　（1）关心、体贴病人。 　　（2）严格执行无菌技术。 　　（3）营养支持。 　　（4）病人卧床休息。 　　2.严密观察　病人的面色和神志，监测生命体征。 　　3.高热病人　给予物理或药物降温，高热时作血液细菌或真菌培养。 　　4.按医嘱保证及时用药 　　 第五节　破伤风 　　一、病因　破伤风杆菌 　　二、病理生理 　　破伤风杆菌（厌氧）产生大量外毒素，是导致破伤风病理生理改变的原因。痉挛毒素引起一系列临床症状和体征，溶血毒素可引起局部组织坏死和心肌损害。 　　▲三、临床表现 　　1.潜伏期　平均为6～12天，最短24小时，最长可达数月。潜伏期越短，预后越差。 　　2.前驱症状　全身乏力、头晕、头痛、失眠、多汗、咀嚼无力、烦躁不安、打呵欠等。以张口不便为特点。常持续12～24小时。 　　3.发作期（典型症状）　肌肉紧张性收缩（肌强直、发硬），呈阵发性强烈痉挛。咀嚼肌→面肌→颈项肌→背腹肌→四肢肌群→膈肌和肋间肌。咀嚼不便、张口困难，牙关紧闭；面肌痉挛“苦笑”面容，“角弓反张”。 　　4.其他症状　新生儿破伤风，不能啼哭和吸吮乳汁、活动少、呼吸弱甚至呼吸困难。 　　四、治疗原则 　　1.清除毒素来源　彻底清除坏死组织和异物，用3％过氧化氢溶液冲洗，敞开伤口，充分引流。 　　2.中和游离毒素　①注射破伤风抗毒素，用药前应作皮内过敏试验。②深部肌内注射破伤风人体免疫球蛋白一次，早期应用有效。 　　3.控制并解除痉挛　是治疗的重要环节。 　　4.防治并发症 　　▲五、护理措施 　　（一）一般护理 　　1.环境要求：隔离，安静，减少刺激，遮光，防止噪音，温度15～20℃，湿度约60％。治疗、护理等各项操作尽量集中，可在使用镇静剂30分钟内进行，以免刺激打扰病人而引起抽搐。病室备急救药品和物品。 　　2.保持静脉输液通路通畅。 　　3.遵医嘱给予镇静、解痉药物并观察疗效。 　　4.严格隔离消毒：所有器械、敷料均需专用； 　　器械、布类用后→灭菌（浸泡或熏蒸）→清洗→灭菌；敷料应焚烧；病人的用品和排泄物均应消毒。穿隔离衣进室，防止交叉感染。 　　（二）呼吸道管理 　　1.保持呼吸道通畅：雾化吸入，协助翻身、叩背，以利排痰；必要时吸痰，防止痰液堵塞。 　　2.备好气管切开包，如发生呼吸道梗阻，应立即通通知医生行紧急气管切开。 　　3.病人进食时注意避免呛咳、误吸。 　　（三）加强营养 　　（四）保护病人，防止受伤 　　防止病人坠床：采用保护措施，必要时使用约束带； 　　应用合适牙垫，防止舌咬伤。 　　（五）严密观察病情变化 　　每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次，观察、记录抽搐的次数、时间、症状，准确、及时应用抗痉挛药物。 　　（六）人工冬眠护理　做好各项监测，随时调整冬眠药物的用量。 　　（七）留置导尿管　保持持续导尿并给予会阴部护理，防止感染。 　　（八）健康教育 　　出现下列情况应及时到医院就诊，注射破伤风抗毒素； 　　①任何较深的外伤切口如木刺、锈钉刺伤； 　　②伤口虽浅但沾染人、畜粪便； 　　③医院外的急产或流产，未经消毒处理者； 　　④陈旧性异物摘除术前，一定要做好防破伤风的准备。 　　 　　本章例题 　　A1型 　　TAT在破伤风治疗中的目的是 　　A.消除毒素来源 　　B.中和游离毒素 　　C.防止窒息 　　D.提高病人抗病能力 　　E.控制解除痉挛 　　答案：B 　　【答疑编号21080101】 　　下列哪项是特异性感染 　　A.疖 　　B.痈 　　C.丹毒 　　D.蜂窝织炎 　　E.破伤风 　　答案：E 　　【答疑编号21080102】 　　脓血症做血培养的最佳时间是 　　A.高热无寒战时 　　B.用过抗生素后 　　C.未出现转移脓肿时 　　D.出现转移脓肿时 　　E.寒战高热时 　　答案：E 　　【答疑编号21080103】