第二章　妊娠期妇女的护理__护士医学教育网上辅导

第二章　妊娠期妇女的护理

　　重点内容：
　　胎儿附属物的形成及其功能
　　妊娠期母体生理的变化
　　妊娠的诊断
　　产前检查
　　相关知识：
　　妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。
　　卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体内排出是妊娠的终止。
　　一般为280天左右即40周。

第一节　妊娠生理

　　一、受精与着床
　　（一）已获能的精子与卵子相结合的过程称为受精。
　　（二）晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程，称为受精卵的着床。

　　二、胎儿附属物的形成及其功能
　　胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带、羊水。
　　（一）胎盘的形成、结构与功能
　　

　　1.胎盘的形成：胎盘由底蜕膜、叶状绒毛膜和羊膜构成。
　　2.胎盘的功能
　　1）气体交换：利用胎血与母血中氧与二氧化碳分压差吸收氧，排出二氧化碳。
　　2）供给营养：胎儿生长发育所需营养物质均由母体经胎盘供给。
　　3）排除废物：胎儿代谢产物，均经胎盘渗入母血而排除。
　　4）防御功能：母体中的免疫抗体能通过胎盘进入胎儿体内，胎盘有部分屏障作用，体积微小的病毒及某些药物可通过胎盘，导致胎儿感染或畸形。(胎盘屏障作用非常有限)
　　5）合成功能：主要合成激素和酶：
　　激素包括：蛋白激素（绒毛膜促性腺激素（HCG）、胎盘生乳素（HPL））
　　甾体激素：雌激素、孕激素
　　绒毛膜促性腺激素（HCG）：于受精后10天左右，可用放射免疫测定法自母体血清中测出，是早孕诊断方法之一。
　　（二）胎膜　绒毛膜和羊膜构成。
　　（三）羊水妊娠足月时羊水量约1000ml。
　　功能：
　　1.保护胎儿方面：保护胎儿有一定的活动度，防止胎儿与羊膜粘连；保护胎儿不受外来损伤；保持羊膜前内恒温；分娩时能传导子宫收缩的压力。
　　2.保护母体：减少母体对胎动的感觉；形成前羊水囊，促宫颈口扩张；
　　破膜后能冲洗阴道可减少感染发生的机会。
　　（四）脐带为连接胎儿与胎盘的纽带，内有两条脐动脉，一条脐静脉。足月时脐带长30-70cm。

　　三、胎儿发育及生理特点
　　（一）胎儿发育
　　妊娠开始的8周是胎体主要器官发育形成时期，称为胚胎；从第9周起称为胎儿。
　　8周末：面部已初具人形，B超检查可见胎心搏动。
　　16周末：可确定性别，部分经产妇自觉胎动。
　　20周末：临床上听到胎心音。
　　28周末：若能加强护理，可以存活。
　　36周末：身长约45cm，体重约2500g，出生后生活能力良好，基本可存活。
　　40周末：胎儿成熟，身长约50cm，体重约3000g，哭声响亮，吸吮力强，生活能力强，能很好存活。
　　（二）胎儿的生理特点：略
　　

第二节　妊娠期母体的变化

　　一、生理变化：
　　1.生殖系统
　　子宫
　　1）子宫体：增大变软，妊娠晚期子宫略向右旋。
　　2）子宫峡部：非孕时长lcm，随妊娠进展而拉长变薄，妊娠晚期形成子宫下段，临产时达7～lOcm，成为软产道的一部分。
　　3）子宫颈：肥大，呈紫蓝色。黏液分泌量增多，形成黏液栓，防止细菌侵入宫腔。
　　2.**********增大，乳头和乳晕有色素沉着，乳晕处有皮脂腺隆起，妊娠晚期可挤出少量乳汁，称初乳。
　　3.血液循环系统：
　　1）妊娠期血容量增加，6～8周开始，至32～34周达高峰，约增加35%，平均约增加1500ml.血液稀释。（心脏病孕妇在此期非常危险，需密切观察病情，防止心力衰竭）
　　2）血液处于高凝状态。
　　3）血沉增快,可高达100mm/h。
　　孕妇长时间仰卧时，压迫下腔静脉，能引起回心血量减少，可发生仰卧位低血压综合征。
　　4.泌尿系统妊娠期：易发生肾盂肾炎，以右侧为多见。
　　5.体重平均增加12.5kg。

　　二、心理变化：惊讶和震惊、矛盾心理、接受、情绪不稳定、内省等。
　　

第三节　妊娠诊断（本章重点）

　　临床上将妊娠分为三个时期：妊娠12周末及其以前称为早期妊娠；第l3～27周末称为中期妊娠；第28周及其以后称为晚期妊娠。

　　一、早期妊娠诊断
　　（一）临床表现
　　（1）停经：停经是妊娠最早及最重要的症状。
　　（2）早孕反应：约半数妇女在停经6周左右出现，一般约持续12周左右后消失。
　　（3）尿频：子宫因增大压迫膀胱引起，12周后症状消失。
　　（4）*****变化：*****增大，乳头和乳晕着色，乳晕周围有深褐色蒙氏结节显现。
　　（5）妇科检查：阴道和子宫颈充血、变软、呈紫蓝色。子宫增大，子宫峡部极软，宫体与宫颈似不相连，称"黑加征"，为早孕典型体征。妊娠12周末子宫底超出盆腔，在耻骨联合上可触及。
　　（二）辅助检查
　　（1）妊娠试验：免疫学方法测定受检者血或尿中HCG含量。
　　（2）超声检查：
　　B型显像法：是诊断早孕快速、准确的方法。
　　（3）黄体酮试验：利用体内孕激素突然撤退引起子宫出血的原理。
　　（4）基础体温测定：停经后体温升高l8日仍不见下降者，早孕可能性大。

　　二、中、晚期妊娠
　　1.临床表现：
　　（1）子宫逐渐增大：根据测量的结果推测妊娠周数（见表4－4－1）。
　　例题：某孕妇宫高33cm，宫底在脐与剑突之间，胎头已入盆。
　　被选答案：32周、36周、36-40周（答案）
　【答疑编号21020101】

妊娠周数	尺测耻上子宫长度（cm）	手测子宫底高度（横指）
12周末		耻骨联合上2～3
16周末		脐耻之间
20周末	18（15.3～21.4）	脐下1
24周末	24（22.0～25.1）	脐上1
28周末	26（22.4～29.0）	脐上3
32周末	29（25.2～32.0）	脐与剑突之间
36周末	32（29.8～34.4）	剑突下2
40周末	33（30.0～35.3）	脐与剑突之间或略高

　　（2）胎动：妊娠16周末起，部分经产妇开始自觉有胎动，正常胎动数约3～5次/小时。
　　（3）胎心音：正常胎心率l20～160次/分钟。
　　2.辅助检查
　　（1）B型超声检查：了解胎方位、胎盘位置及分级、胎儿生长发育情况。
　　（2）胎儿心电图
　　

第四节　胎产式、胎先露、胎方位

　　1.胎产式　胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。
　　纵产式：两纵轴平行者称纵产式；
　　横产式：两纵轴垂直者称横产式。
　　

　　2.胎先露　最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。
　　纵产式：有头先露和臀先露。头先露因胎头屈伸程度不同，又分为枕先露、前囟先露、额先露及面先露。
　　横产式：有肩先露。临床上多见为枕先露。
　　

　　3.胎方位　胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称为胎方位，简称胎位。
　　指示点：枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。如：枕先露时，枕骨位于骨盆左前方，为枕左前位。
　　

第五节　产前检查

　　产前检查的时间从确诊早孕开始，妊娠28周前每4周检查1次，妊娠28周后每2周检查1次，妊娠36周起每周检查l次，

　　一、病史
　　1）年龄、职业。
　　2）推算预产期：分两种情况推算
　　从末次月经的第1天算起，月数减3（或加9），日数加7（农历日数加15），即为预产期（EDC）。若末次月经记不清，可根据早孕反应时间，首次胎动时间、子宫底高度和胎儿大小来估计预产期。

　　二、身体评估
　　（1）全身体格检查
　　营养发育情况、测体重、测量血压、有关化验检查。
　　（2）产科检查
　　1）腹部检查
　　① 视诊：观察腹部大小、形状、妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。
　　② 触诊：运用四步触诊法确定胎先露、胎位、胎儿大小、子宫底高度等。
　　③ 听诊：
　　胎心音由胎儿背部传出，24周前胎心音多数在脐下正中或略偏左右处听到，24周后根据胎方位选择不同部位。听取胎心音。
　　枕先露时胎心音在母腹脐下左（或右）侧听取，臀先露时在母腹脐上两侧听取。
　　

　　2）骨盆外测量：常测量以下径线。
　　① 髂棘间径：正常为23～26cm。
　　② 髂嵴间径：正常为25～28cm。
　　③ 骶耻外径：正常为l8～20cm。
　　④ 坐骨结节间径（出口横径）：正常值为8.5～9.5cm。
　　⑤ 耻骨弓角度：正常为90°。
　　径线最低值：23、25、18、8
　　3）骨盆内测量：常用的径线有
　　骶耻内径：12.5～13cm
　　坐骨棘间径：10cm
　　绘制妊娠图：将各项检查结果如血压、体重、宫高、腹围、胎位、心率填于妊娠图中。

　　三、心理社会评估
　　（一）妊娠早期
　　评估孕妇接受妊娠的程度：
　　1）孕妇遵循产前指导的能力；
　　2）筑巢行为；
　　3）谈论怀孕的不适、感受；
　　4）怀孕过程中与丈夫及其他家人的关系等。
　　（二）妊娠中、晚期
　　评估：支持系统、家庭经济情况、居住环境、宗教信仰及孕妇在家庭中的角色。
　　

第六节　妊娠期常见症状及其护理

　　（一）临床表现
　　1.恶心、呕吐。
　　2.尿频、尿急。
　　3.下肢水肿：休息后消退，属正常现象。休息后不消退，应警惕妊娠高血压综合症的发生。
　　4.便秘。
　　5.腰背痛。
　　6.下肢肌肉痉挛：是孕妇缺钙的表现。
　　7.仰卧位低血压综合症
　　8.贫血
　　9.失眠
　　（二）护理问题
　　1.舒适的改变：与早孕反应、腰背痛有关；
　　2.体液过多：与水肿有关；
　　3.便秘：与肠蠕动减弱有关；
　　4.有胎儿受伤的危险：与遗传、感染、中毒、胎盘功能障碍有关。
　　（三）护理措施
　　1.水肿：左侧卧位，下肢垫高15°，长时间站立的孕妇，轮流抬高下肢以利血液回流。
　　2.仰卧位低血压综合症：改变体位为侧卧位，症状缓解以后采取左侧卧位。

　　例　题：
　　1.构成胎盘的组织为（　）。
　　A.平滑绒毛膜、包蜕膜、羊膜
　　B.平滑绒毛膜、底蜕膜、真蜕膜
　　C.叶状绒毛膜、包蜕膜、真蜕膜
　　D.叶状绒毛膜、底蜕膜、羊膜
　　E.叶状绒毛膜、底蜕膜、真蜕膜
　　参考答案与解析：D
　【答疑编号21020201】
　　考查对胎盘结构及子宫蜕膜的认知。只有与底蜕膜接触的绒毛，称叶状绒毛膜，也只有与囊胚极滋养层接触的蜕膜，才称底蜕膜。
　　2.26岁产妇，第一胎孕足月，诊断为混合臀先露，骨盆外测量，髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径19．5cm，坐骨结节间径9．5cm，肛查宫口开大l指，宫缩30～40秒/5～6分钟，规律。
　　１）产妇骨盆诊断为（　）。
　　A.均小骨盆
　　B.扁平骨盆
　　C.正常骨盆
　　D.横径狭窄骨盆
　　E.漏斗骨盆
　　参考答案与解析：C
　【答疑编号21020202】
　　骨盆测量髂棘间径正常值23～26cm，髂嵴间径正常值25～28cm，骶耻外径正常值l8～20cm，坐骨结节间径正常值8.5～9.5cm，此病例骨盆数值都在正常范围内。
　　3.护士指导正常孕妇产前检查的时间正确的是（　）。
　　A.孕第l2周进行系列产科检查
　　B.孕l2～20周每4周检查一次
　　C.孕21～28周每l周检查一次
　　D.孕36～39周每l周检查一次
　　E.孕36周后人院待产
　　参考答案与解析：D
　【答疑编号21020203】
　　产前检查应从确诊早孕开始，强调从20周开始孕妇应接受产前系列检查。妊娠28周前l周查一次，妊娠28周后每2周查一次，妊娠36周后每周查一次。
　　4.有关胎盘结构功能，下述哪项不正确（　）。
　　A.胎盘是胚胎与母体组织的结合体
　　B.胎盘有内分泌功能
　　C.足月胎儿胎盘约500～600g
　　D.体积微小的病毒仍不能通过胎盘进入胎儿
　　E.吗啡、巴比妥、抗生素可以通过胎盘
　　参考答案 D
　【答疑编号21020204】
　　胎盘屏障作用非常有限，体积微小的病毒及某些药物可通过胎盘，导致胎儿感染或畸形。
　　5.某孕妇孕39周，检查胎头在腹部右侧，胎臀在腹部左侧，胎心在脐周听到，该孕妇属于哪种先露（　）。
　　A.枕先露
　　B.肩先露
　　C.面先露
　　D.头先露
　　E.臀先露
　　参考答案 B
　【答疑编号21020205】
　　判断是横产式，所以是肩先露。
　　6.下述哪种先露最不佳（　）。
　　A.头先露
　　B.肩先露
　　C.臀先露
　　D.枕先露
　　E.足先露
　　参考答案B
　　7.哪项不能估计预产期（　）。
　　A.早孕反应出现时间
　　B.首次胎动时间
　　C.子宫底高度
　　D.胎儿大小
　　E.尿频出现时
　　参考答案E
　【答疑编号21020206】
　　8.妊娠后血液循环变化哪项不对（　）。
　　A.6～8周血容量开始增加
　　B.28周达高峰
　　C.红细胞增加20%
　　D.血浆增加40%
　　E.血液相对稀释
　　参考答案 B
　【答疑编号21020207】
　　妊娠期血容量增加，至32～34周达高峰。
　　9.张女士，平素月经规律，末次月经2000年12月7日，此孕妇预产期是（　）。
　　A.2001.9.14
　　B.2001.8.13
　　C.2001.8.15
　　D.2001.7.16
　　E.2001.7.18
　　参考答案 A
　【答疑编号21020208】
　　月份-3为12月-3=9月，日期+7为7日+7=14日
　　即2001年9月14日