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 | 文 章 详 细 内 容 |
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| 第二章 呼吸系统疾病病人的护理 |
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初级护士医学教育网上辅导《内科护理学》
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第二章 呼吸系统疾病病人的护理 |
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第一节 常见症状的护理
一、咳嗽、咳痰
（一）概述
咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，是一种保护性的反射动作。
（二）发病原因
1.感染
2.机械性刺激
3.理化因素刺激
（三）观察要点：
1.咳嗽的性质、出现时间及音色
1）刺激性呛咳—支气管肺癌
2）夜间咳嗽—左心功能不全
3）咳嗽声音嘶哑—肿瘤压迫候返神经
4）咳嗽、咳痰在变换体位时加重—支扩（晨起或夜间刚躺下时咳嗽加剧并咳出大量脓痰）
2.痰的性状和痰量
（1）无色透明痰—支气管炎、支气管炎哮喘；
（2）黄色脓痰—有化脓菌感染；
（3）粉红色泡沫样痰—急性肺水肿；
（4）血性痰—要警惕肺癌；
（5）咳出的痰液有恶臭—提示是厌氧菌感染。如肺脓肿、支扩。
3.咳嗽伴随症状及并发症 咳嗽伴发热常提示感染；咳嗽伴胸痛应警惕病变累及胸膜；剧烈咳嗽可引起气胸等并发症。
（四）护理问题
清理呼吸道无效 与痰液黏稠、咳嗽无力有关。
（五）护理措施
1.改善环境
2.补充营养与水分 给予高蛋白、高维生素饮食，多饮水，每日饮水量保持在1500ml以上，以利稀释痰液。
3.促进排痰按医嘱用祛痰药物，还可采用以下措施。
（1）指导有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽的病人。
（2）拍背与胸壁震荡：适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力病人。
（3）湿化呼吸道：适用于痰液黏稠不易咳出者。常用蒸汽吸入或超声雾化吸入。
（4）体位引流：适用于痰量较多、呼吸功能尚好的支气管扩张、肺脓肿等病人。
（5）机械吸痰：适用于痰量较多而咳嗽反射弱的病人，尤其是昏迷或已行气管切开、气管插管的病人。
二、咯 血
（一）概述
喉以下呼吸道或肺组织的出血，经口腔咯出称为咯血。
（二）常见病因
1.呼吸系统疾病 支气管及肺的急、慢性感染，支气管肺癌等。
2.心血管疾病 风湿性心脏病二尖瓣狭窄、左心衰、肺动脉栓塞或梗死等。
（三）观察要点：痰中带血。一次咯血量小于1OOml定为小量咯血；在100～300ml为中量咯血；一次咯血量大于300ml或24h内咯血量超过600ml为大量咯血。
（四）并发症
窒息和休克是咯血的主要并发症，也是致死的主要原因。
窒息的表现：出现表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失，提示发生了窒息。如不及时抢救可因心跳、呼吸停止而死亡。
（五）护理问题
有窒息的危险 与大咯血引起气道阻塞有关。
（六）护理措施
1.心理安慰；
2.保持呼吸道通畅；
3.减少活动、安静休息：卧床休息，避免不必要的交谈。
大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位。
4.药物应用
（1）止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素5～1OU加入10%葡萄糖液40ml缓慢静脉推注，该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。
（2）镇静剂：禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。
（3）镇咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时常用可待因，年老体弱、肺功能不全者慎用。
5.饮食：大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。
6.窒息的预防及抢救配合：
应向病人说明咯血时不要屏气，患侧卧位，防止诱发声门痉挛，造成呼吸道阻塞。
一旦出现窒息时：
1）体位引流：立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出；
2）迅速用负压机械吸引，以清除呼吸道内积血；
3）必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块；
4） 给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。
三、肺源性呼吸困难
（一）概述
（二）类型及病因
可分为三种类型：
1.吸气性呼吸困难 以吸气显著困难为特点。
重症患者可出现三凹征，即胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙在吸气时明显下陷，并伴吸气性哮鸣音，其发生与大气道狭窄梗阻有关。
2.呼气性呼吸困难 以呼气明显费力，呼气时间延长伴有广泛哮鸣音为特点，由肺组织弹性减弱及小支气管痉挛狭窄所致，如支气管哮喘等。
3.混合性呼吸困难 特点为吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少所致，如严重肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸等。
（三）临床表现
1.分度
（1）轻度：仅在重体力活动时出现呼吸困难。
（2）中度：呼吸困难表现为轻微体力活动（如走路、日常活动等）即出现呼吸困难。
（3）重度：即使在安静休息状态下也出现呼吸困难。可表现为端坐呼吸。
2.呼吸频率、深度、节律的改变：
酸中毒引起的呼吸困难，呼吸加深且稍快，称酸中毒大呼吸；肺气肿等慢性病引起的呼吸困难逐渐发生。
（四）护理问题
1.气体交换受损 与肺部病变广泛使呼吸面积减少有关。
2.低效性呼吸型态 与支气管平滑肌痉挛、气道狭窄或肺气肿有关。
（五）护理措施
1.调整体位 病人取半坐位或端坐位。
2.保持呼吸道通畅。
3.吸氧 氧气疗法是纠正缺氧、缓解呼吸困难最有效的方法。临床上据病情及血气分析结果合理用氧。
（理解记忆）
1）如病人血气分析Pa02在6.7～8.OkPa（50～60mmHg），PaC02在6.7kPa（50mmHg）以下，可用一般流量（2～4L／min）氧浓度（29%～37%）给氧；
2）如果病人Pa02在5.3～6.7kPa（40～50mmHg），PaC02正常，可短时间、间歇高流量（4～6L／min）高浓度（45%～53%）给氧；
3）如果病人Pa02低于8.0kPa（60mmHg），PaC02在6.7kPa（50mmHg）以上时，应持续低流量（1～2L／min）低浓度（25%～29%）持续给氧以防纠正缺氧过快，抑制呼吸中枢的兴奋作用，加重二氧化碳潴留。
四、胸 痛
（一）概述
胸膜炎所致的胸痛，以腋下为明显，且可因咳嗽和深呼吸而加剧；自发性气胸的胸痛在剧咳或劳动中突然发生且较剧烈；肋间神经痛沿肋间神经呈带状分布，为刀割样、触电样或灼痛；
冠心病的胸痛位于心前区，呈压榨样痛或窒息样痛。
（二）护理问题。
疼痛 与胸壁或胸内脏器病变有关。
（三）护理措施
胸膜炎病人取患侧卧位，以减少局部胸壁与肺的活动，缓解疼痛。
例题：
1.支气管扩张病人提示混合性厌氧菌感染是
A.痰有恶臭
B.痰液放置可分三层
C.背部有持久存在湿性啰音
D.大量脓痰伴有不等量的咯血
E.慢性咳嗽、大量脓痰、伴高热
答案：A
【答疑编号11020101】
2.与呼吸有关的护理诊断是（请从以下5个备选答案中选出3个正确答案）
A.气体交换受损
B.清理呼吸道无效
C.低效性呼吸困难
D.知识缺乏
E.睡眠障碍
答案：ABC
【答疑编号11020102】
3.高先生，男，20岁。突起寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛、气急。其护理诊断不包括
A.体温过高
B.清理呼吸道无效
C.组织灌流量改变
D.气体交换受损
E.疼痛
答案：C
【答疑编号11020103】
4.对长期卧床咳嗽无力者需给予
A.体位引流
B.超声雾化吸入
C.吸痰、吸氧
D.指导有效咳嗽
E.拍背与胸壁震荡
答案：E
【答疑编号11020104】
第二节 支气管哮喘病人的护理
一、病因和发病机制
（一）发病机制
（二）病因和诱因
1.过敏原 以吸入性为主，如花粉、尘螨、动物的毛等。
速发型哮喘反应：一些过敏体质者在接触过敏原后哮喘立即发作，为速发型哮喘反应，属IgE介导的Ⅰ型变态反应。
迟发型哮喘：患者在接触抗原数小时后哮喘才发作或再次发作、加重，称迟发型哮喘反应，一般认为是气道变应性炎症的结果。
2.感染：呼吸道感染（尤其病毒感染）是哮喘急性发作常见的诱因。
3.其他 环境、气候因素；某些药物，如阿司匹林、β受体阻滞剂（心得安）等；精神因素；剧烈运动均可诱发哮喘。
二、临床表现
（一）症状和体征
1.典型发作：哮喘发作前可有干咳、打喷嚏、流泪等先兆。
典型表现：发作性呼气性呼吸困难、咳嗽和哮鸣。痰粘稠，不易咳出，病人常被迫坐起，多在夜间或清晨发作和加重。发作缓解后可无任何症状及体征，若患者呼吸音显著减弱或消失，提示气道有严重阻塞。
体征：可有发绀、大汗、奇脉、颈静脉怒张等体征。
2.哮喘持续状态：指严重的哮喘发作持续24h以上，经一般支气管扩张剂治疗不缓解者。
原因：
1）感染未控制
2）过敏原未消除
3）痰液黏稠阻塞细支气管
4）精神过度紧张
5）突然停用糖皮质激素
6）并发酸中毒、肺不张、自发性气胸等引起。
3.临床类型（两者区别）
1）外源性哮喘（过敏型） 春秋季发病多，多在青少年起病，病人有过敏史。嗜酸性粒细胞增多，血清IgE增高
2）内源性哮喘（感染型） 冬季发病较多，多见于成年人，哮喘多发生在呼吸道感染后，嗜酸性粒细胞多正常，血清IgE正常
3）混合性哮喘：哮喘的诱发因素既有过敏性因素又有感染性因素。
三、有关检查
（一）血常规检查
嗜酸性粒细胞常升高，血清IgE在外源性哮喘时增高。
四、治 疗
防治原则为消除病因、控制发作及预防复发。
（一）消除病因 去除过敏原及引起哮喘的刺激因素。
（二）应用支气管解痉剂
1.β2受体激动剂 舒喘灵为轻度哮喘的首选药，口服制剂或气雾。
2.茶碱类 急性心肌梗死及血压降低者禁用。
3.抗胆碱能药物 如异丙基阿托品雾化吸入。
（三）抗炎药物
1.糖皮质激素 用于中、重度哮喘
2.色甘酸二钠 对预防运动和过敏原诱发的哮喘最有效。
3.抗生素 伴有呼吸道感染者，可应用磺胺类药物或青霉素等。
五、护理问题
合作性问题
（1）潜在并发症：呼吸衰竭。
（2）潜在并发症：自发性气胸。
六、护理措施
（一）改善通气、缓解呼吸困难
1.为病人调整舒适的坐位或半坐位，
2.协助排痰 痰液黏稠时多饮水，每日进液量至少为1500ml，定期为病人翻身、拍背，促使痰液排出。哮喘病人不宜用超声雾化吸入，因雾液刺激可使支气管痉挛使哮喘症状加重。
3.给氧：呼吸困难明显者遵医嘱给病人低流量鼻导管持续吸氧，注意湿化吸氧。
4.按医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。
（二）放松身心消除恐惧
1.环境：保持病室湿度在50%～70%，定期空气加湿；室温维持在18℃～22℃不摆放花草，不使用羽毛制品。
2.注意禁用吗啡和大量镇静剂，以免抑制呼吸。
3.休息及饮食：嘱病人卧床休息，哮喘发作时勿讲话及进食，缓解时给予营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，避免进食可能诱发哮喘的食物，如鱼、虾、蛋等。
（三）防治并发症
及时发现呼吸衰竭及自发性气胸等并发症，并及时采取措施协助医生抢救。
七、健康教育
（一）预防哮喘复发
1.避免接触过敏原及非特异性刺激物。
2.应用色甘酸二钠预防发作。
3.应用免疫增强剂，如哮喘菌苗在发作季节前开始使用。有效时应坚持注射1～2年。
（二）缓解期自我护理
1.居室禁放花、草、地毯，不养宠物等。
2.避免进食能诱发哮喘的食物，如牛奶、鱼、虾、蛋等。
3.避免吸入刺激性物质，如灰尘、烟雾、炒菜油烟等。
4.避免接触油漆、染料等化学物质。
5.避免精神紧张和剧烈运动。
6.充分休息、合理饮食、增强体质、预防感冒。
7.吸烟者戒烟
例题：
1.外源性哮喘是主要的临床表现是
A.鼻咽痒、打喷嚏
B.咳嗽、咯粘痰
C.带哮鸣音的呼气性呼吸困难
D.带哮鸣音的吸气性呼吸困难
E.口唇发绀
答案：C
【答疑编号11020105】
2.与支气管哮喘发作有关的免疫球蛋白是
A.IgA
B.IgG
C.IgE
D.IgD
E.IgM
答案：C
【答疑编号11020106】
3.病人哮喘时，最佳体位是
A.平卧位
B.端坐位
C.半卧位
D.俯卧位
E.头高脚低位
答案：B
【答疑编号11020107】
4.刘女士，因支气管哮喘发作入院。现气短不能平卧，咳嗽，痰粘不易咯出。护理措施不妥的是
A.取半卧位
B.帮助翻身拍背
C.超声雾化吸入
D.鼓励多饮水
E.低流量鼻导管吸氧
答案：C
【答疑编号11020108】
5.支气管哮喘病人居室环境可
A.铺垫全毛地毯
B.悬挂布艺窗帘
C.使用羽毛枕头
D.放置鲜花
E.饲养猫、狗等宠物
答案：B
【答疑编号11020109】
第三节 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿病人的护理
慢性支气管炎（简称慢支）是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，常可并发慢性阻塞性肺气肿。
肺气肿概念：是指终末支气管远端的气道弹性减退、气腔异常扩大，或同时伴有气道壁破坏的病理状态。
原因：慢支是引起的慢性阻塞性肺气肿的最多见的原因。
肺气肿主要症状：病人在咳嗽、咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难，可并发慢性肺源性心脏病和Ⅱ型呼衰。慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿都有气流受阻的现象，把具有气流受阻特征的一类疾病称为慢性阻塞性肺疾病，简称COPD。
一、病因和发病机制（了解）
（一）病因
1.吸烟
2.感染
3.大气污染
4.气候。
5.遗传因素
（二）发病机制
二、临床表现
（一）慢性支气管炎的症状、体征
慢支症状：表现为“咳”、“痰”、“喘”、“炎”四症。
一般晨间咳嗽较重，痰液多为白色黏液泡沫状，当发生感染时，痰量增多，尤以体位变动或清晨起床时痰量较多，可有脓性及黏液脓性痰。
（二）阻塞性肺气肿的症状、体征
慢性支气管炎反复急性发作不断加重形成阻塞性肺气肿。除慢支症状外，主要症状：逐渐加重的呼吸困难，典型肺气肿的体征为：桶状胸，胸部呼吸运动减弱；语颤减弱；叩诊过清音；听诊呼吸减弱。
三、有关检查
四、治疗要点（了解）
1.戒烟，控制各种诱发因素。
2.对慢支患者在急性发作期要控制感染，祛痰止咳，解痉平喘。
用药：
（1）抗生素
（2）支气管扩张剂：茶碱类如氨茶碱；β2受体兴奋剂如沙丁胺醇；抗胆碱能药物如异丙基阿托品等，可缓解支气管痉挛的症状。
（3）祛痰止咳：对老人、体弱者及痰多者，不应使用强镇咳剂，如可待因等。
（4）雾化吸入：痰液黏稠者可采用雾化吸入，雾化液中可加入抗生素及痰液稀释剂。
五、护理问题
1.清理呼吸道无效 与痰液黏稠、支气管痉挛等有关。
2.低效性呼吸型态 与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。
3.气体交换受损 与COPD继发感染有关。
六、护理措施
（一）遵医嘱给予抗炎治疗，有效地控制呼吸道感染
（二）改善呼吸状况
对阻塞性肺气肿患者的治疗主要为改善呼吸功能。
1.合理用氧：采用低流量持续给氧，流量1～2Ｌ/min。提倡长期家庭输氧疗法，每天氧疗时间不少于15h。
2.呼吸训练 缩唇呼气和腹式呼吸训练。
（1）缩唇呼气：作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出。
（2）腹式呼吸：作用是通过腹肌的主动舒张与收缩加强腹肌训练，可使呼吸阻力减低，肺泡通气量增加，提高呼吸效率。
训练方法如下：
1）用鼻吸气，经口呼气，吸气时腹肌放松，腹部鼓起，
2）呼气时腹肌收缩，腹部下陷。
3）呼与吸时间比例为2～3：1，每分钟10次左右。每日训练2次，每次10～15min。
（三）饮食
要给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，少吃产气食品。
（四）全身性运动
（五）心理护理
七、健康教育
1.戒烟
2.增强体质，进行耐寒锻炼
3.坚持全身运动
4.家庭氧疗的指导
例题：
1.肺气肿常见的病因：
A.支气管扩张
B.支气管哮喘
C.尘肺
D.肺纤维化
E.慢性支气管炎
答案：E
【答疑编号11020201】
2.某病人胸廓成桶状，胸廓活动度减弱，叩诊过清音，最可能是：
A.胸膜炎
B.肺气肿
C.肺实变
D.气胸
E.肺不张
答案：B
【答疑编号11020202】
3.慢性阻塞性肺疾病，加强腹式呼吸的原因是
A.有利于痰液排出
B.增加肺泡张力
C.增加肺泡通气量
D.借助腹肌进行呼吸
E.间接增加肋间肌活动
答案：C
【答疑编号11020203】
4.阻塞性肺气肿病人做腹式呼吸锻炼，哪项不正确：
A.吸气时挺腹，呼气时收腹
B.用鼻吸气，用口呼气
C.吸气时间长，呼气时间短
D.每分钟呼吸7～8次
E.每次进行10～20分钟
答案：C
【答疑编号11020204】
第四节 慢性肺源性心脏病病人的护理
慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉血管的慢性病变导致肺动脉高压，右心负荷加重，进而造成右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。
原因：慢性肺心病主要由慢支并发阻塞性肺气肿引起。
一、病因和发病机制
（一）病因
1.支气管、肺疾病 以COPD最为多见。
2.胸廓运动障碍性疾病 胸廓畸形如脊柱后侧凸。
3.肺血管疾病 肺小动脉栓塞等。
（二）发病机制
关键环节：是肺动脉高压---长期肺动脉高压使右心室后负荷增加---右心衰竭。
二、临床表现
根据肺、心功能情况将肺心病分为代偿期和失代偿期。
（一）肺、心功能代偿期
症状：活动后感心悸、呼吸困难。
病人有肺动脉高压和右心室肥大的体征：如剑突下收缩期搏动、肺动脉瓣第二心音亢进等。
（二）肺、心功能失代偿期
1.呼吸衰竭常因急性呼吸道感染诱发，患者呼吸困难加重，发绀明显，甚至出现嗜睡、昏迷、抽搐等肺性脑病的表现。
2.心力衰竭 （右心衰竭）体循环淤血
症状：心率增快、呼吸困难加重、乏力、上腹胀痛、尿少。
体征：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性、肝肿大，有压痛，下肢乃至全身浮肿。
三、有关检查
（一）血液检查
（二）血气分析
低氧血症、高碳酸血症
（三）心电图
右心室肥大和右心房肥大
（四）X线检查
肺动脉高压和右心肥大的征象。
四、治 疗
肺心病的治疗以治肺为本、治心为辅为原则。
（一）急性加重期治疗
1.控制感染：是最主要的治疗原则
2.维持呼吸道通畅，低浓度、低流量持续给氧，流量1～2L／min，吸入氧浓度在25 %～30%，长期氧疗是一昼夜持续吸氧15h以上其目的是提高生存率，改善生活质量。
3.强心、利尿治疗：使用利尿剂是以缓慢、小量、间歇为原则，使用洋地黄类药时应以快速、小剂量为原则。
五、护理问题
1.体液过多水肿 与心衰有关。
2.潜在并发症 肺性脑病、电解质紊乱。
六、护理措施
（一）及时清除痰液。改善肺泡通气
（二）持续低流量吸氧（理解）
氧浓度一般在25%～30%，氧流量1～2L/min，经鼻导管持续吸入，低浓度给氧的依据是：（失代偿期病人多为慢性Ⅱ型呼衰，患者的呼吸中枢对C02刺激的敏感性降低，甚至已处于抑制状态，呼吸中枢兴奋主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用，当吸入氧浓度过高时，随缺氧的短暂改善，解除了对中枢的兴奋作用，结果使呼吸受到抑制，CO2潴留加剧，甚至诱发肺性脑病。采取持续低流量给氧，既能提高Pa02改善缺氧，又不致加重C02的潴留）
（三）有水肿的病人宜限制水、盐摄入
（四）改善营养状况
应摄入高蛋白、高维生素、高热量、易消化食物。
（五）加强锻炼
1.呼吸肌锻炼 如腹式呼吸和缩唇呼气。
2.全身锻炼 如进行呼吸操和有氧活动。
3.耐寒锻炼 如用冷水洗脸、洗鼻等。
（六）慎用镇静剂
禁用麻醉剂及影响呼吸功能的镇静剂如吗啡等，以免诱发或加重肺性脑病。
（七）心理护理
例题：
1.男性，62岁，咳嗽30年，近日咯大量脓痰，气憋，下肢水肿应考虑何故
A.肺心病右心衰
B.低蛋白血
C.摄盐过多
D.下肢静脉血栓
E.合并肾炎
答案：A
【答疑编号11020205】
2.男性，62岁，咳嗽30年，近日咯大量脓痰，气憋，下肢水肿，本病最主要的治疗原则
A.扩张支气管
B.低浓度吸氧
C.消除肺部感染
D.治疗心衰
E.去痰剂
答案：C
【答疑编号11020206】
3.袁某，女，65岁，因肺源性心脏病收住院治疗。护士收集资料时了解到：病人口唇紫绀，呼吸困难，纳差，口腔溃疡，焦虑。应首先执行的护理措施是
A.与其交谈，解除焦虑
B.调节食谱，促进食欲
C.通知家属来医院探望
D.行口腔护理促进溃疡愈合
E.吸氧、缓解缺氧
答案：E
【答疑编号11020207】
4.关于慢性肺源性心脏病的护理措施，下列哪项不正确
A.禁用麻醉剂
B.慎用镇静剂
C.给予每分钟4～6L氧气吸入
D.肺心功能失代偿期应卧床休息
E.高热量、高蛋白、高维生素饮食
答案：C
【答疑编号11020208】
5.某慢性肺源性心脏病病人，喘憋明显，略有烦躁，在治疗过程中，应慎用镇静剂，以避免：
A.洋地黄中毒
B.双重感染
C.脱水，低血钾
D.诱发肺性脑病
E.加重心力衰竭
答案：D
【答疑编号11020209】
第五节 支气管扩张症病人的护理
支气管扩张症（简称：支扩）是支气管慢性化脓性炎症。
一、病因和发病机制
1.支气管一肺组织感染和支气管阻塞
婴幼儿麻疹、支气管肺炎、百日咳等感染是支气管-肺组织感染和阻塞所致的支气管扩张最常见的病因。
2.先天性支气管发育缺损形成支扩。
*二、临床表现
多数患者在12岁前发病，呈慢性过程，典型表现如下：
1.慢性咳嗽、大量脓痰：
咳嗽、咳痰常在晨起和夜间卧床时加重，痰量每日可达数百毫升，痰液静置后可分三层：上层为泡沫、中层为黏液、下层为脓性物和坏死组织，伴有厌氧菌感染时痰液恶臭。
2.反复咯血：为本病的特点，从痰中带血到大量咯血。
3.继发肺部感染：同一部位反复发生肺炎。
4.典型体征：为在病变部位听到局限性、固定性湿啰音。部分病人有杵状指（趾）。
三、治疗原则
（一）控制感染。
（二）痰液引流
痰液引流和抗生素治疗同样重要，它可保持气道通畅，减少继发感染和减轻全身中毒症状。
1.祛痰剂
2.体位引流
（三）咯血的处理（见肺结核）
四、护理问题
1.清理呼吸道无效与大量脓痰滞留呼吸道有关。
2 有窒息的危险与大咯血有关。
五、护理措施
（一）清除痰液
可先用生理盐水超声雾化吸入或蒸汽吸人使痰变稀，并辅以叩背，指导做有效咳嗽；或遵医嘱给予祛痰药物。
*（二）体位引流
注意：
1.引流宜在饭前进行。
2.在为痰量较多的病人引流时，应注意将痰液逐渐咳出，以防发生痰液过多涌出而窒息。
3.患有高血压、心力衰竭及高龄病人禁止体位引流。
（三）增强抗病能力
有大咯血者应绝对卧床。
饮食宜高热量、高蛋白质、富含维生素，以补充消耗。
保持口腔清洁，要勤漱口，以减少感染并增进食欲。
（四）加强病情观察，防止并发症
及时发现窒息等并发症并处理。
例题：
1.胡先生，30岁，患支气管扩张症已10余年。1周来因受凉咳嗽、咯痰加重，痰呈脓性，每日约500ml，体温37.8℃。
1）此病人基本病因最可能是
A.支气管先天发育不良
B.支气管防御功能退化
C.支气管平滑肌痉挛
D.支气管感染及阻塞
E.支气管变态反应性炎症
答案：D
【答疑编号11020301】
2）清除此病人痰液最有效的措施为
A.指导有效咳嗽
B.体位引流
C.湿化呼吸道
D.帮助翻身，拍背
E.鼻导管吸痰
答案：B
【答疑编号11020302】
2.支气管扩张病人出现哪种情况提示有混合性厌氧菌感染：
A.痰和呼吸气息有臭味
B.大量脓痰，痰液放置可分3层
C.背部听诊可有持久存在的湿性哕音
D.大量脓痰，伴有不等量的咯血
E.慢性咳嗽，大量脓痰，伴高热
答案：A
【答疑编号11020303】
3.不宜体位引流的是
A.呼吸衰竭伴心力衰竭
B.支气管扩张
C.肺脓肿
D.支气管碘油造影检查前
E.支气管碘油造影检查后
答案：A
【答疑编号11020304】
4.对支气管扩张的患者进行口腔护理是为了
A.去除口臭
B.促进唾液分泌
C.减少呼吸道感染机会
D.增进食欲
E.减少痰量
答案：C
【答疑编号11020305】
第六节 肺炎病人的护理
一、分类及特点（了解）
（一）按解剖位置分类
1.大叶性肺炎：致病菌多为肺炎球菌。
2.小叶性肺炎：常继发于其他疾病，可由细菌、病毒及支原体引起。
3.间质性肺炎 为肺间质的炎症。
（二）按病因学分类
细菌性肺炎最为常见，细菌性肺炎最常见的病原菌是肺炎球菌，其次为葡萄球菌、肺炎杆菌。
（三）根据感染来源分类
1.社区获得性肺炎：主要病原菌为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。
2.医院获得性肺炎：患者在人院48h后在医院内发生的肺炎。常见病原菌为革兰阴性杆菌，包括绿脓杆菌、肺炎杆菌、肠杆菌等。
二、肺炎链球菌肺炎的护理
（一）病因：典型病变呈大叶性分布
病因：肺炎链球菌所引起的肺炎
诱因：上呼吸道感染、COPD、受凉、糖尿病、心力衰竭、醉酒、全身麻醉等诱因存在时，在全身及呼吸道抵抗力降低时，感染发病。患者多见于既往健康的男性青壮年。
（二）临床表现
常有上呼吸道感染、受凉、淋雨、疲劳等病史。
1.全身症状：起病多急骤，寒战，高热，数小时内体温可高达39℃～41℃，呈稽留热型。
2.呼吸系统症状：
早期有干咳，少量黏液痰，典型者在发病2～3天（红色肝变期）时咯铁锈色痰。
胸痛：患侧呈尖锐的刺痛表示胸膜受累，咳嗽、深呼吸时加重。
呼吸困难
3.体征：肺实变时的体征为：患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊支气管呼吸音、干、湿性啰音，累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音。
4.中毒型（休克型）肺炎：休克型肺炎以休克为突出表现，
病人血压突然下降到80／50mmHg，病人表现烦躁不安、意识模糊、嗜睡、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速，口唇发绀，少尿或无尿。
（三）有关检查
1.血白细胞计数可达（20----30）×10g／L，中性粒细胞比例增至0.8以上，并有核左移和胞浆内毒性颗粒。
2.X线胸片
（四）治疗要点
1.肺炎链球菌肺炎首选青霉素治疗。抗生素疗程一般为7天，或热退后3天即可停药。
2.尽量不用退热药
3.休克型肺炎：
1）首先应注意补充血容量，可根据中心静脉压调整；
2）使用适量的血管活性药物，维持收缩压在90～100mmHg
3）宜选用2～3种广谱抗生素联合、大剂量、静脉给药。
4）对病情严重者可考虑使用糖皮质激素；
5）纠正水、电解质及酸碱失衡，但输液速度不宜太快，防止心力衰竭和肺水肿的发生。
（五）护理问题
1.体温升高与感染有关。
2.气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关。
3.疼痛与胸膜炎症有关。
4.组织灌流量改变与休克有关。
（六）护理措施
1.缓解不适，促进身心休息
（1）患者应卧床休息，给予足量蛋白质、热量、维生素，易消化流质、半流质饮食，鼓励多饮水。
（2）胸痛时嘱病人患侧卧位。
2.促进排痰，改善呼吸：气急者给予半卧位，遵医嘱给予氧气吸人，流量2～4L／min。痰粘不易咯出时，可鼓励病人多饮水，亦可给予蒸汽或超声雾化吸入。
3.观察病情，及时处理休克型肺炎
休克肺炎的指征：1）神经精神症状。
2）体温过高或不升
3）心率﹥140次/分
4）病人血压突然下降到80／50mmHg，
5）脉搏细速，四肢厥冷 发绀
6）血白细胞计数﹥30×109／L，或低于4×109／L，
4.中毒性肺炎的抢救与护理：
1）平卧，头部抬高15°，保温，给氧
2）建立2条静脉通道。保持液路通畅，输液速度不宜太快，
3）密切观察生命体征及尿量等
4）进行抗休克和抗感染治疗：
例题：
1.最常见的肺炎是
A.细菌性肺炎
B.病毒性肺炎
C.支原体肺炎
D.真菌性肺炎
E.衣原体肺炎
答案：A
【答疑编号11020306】
2.咯铁锈色脓痰考虑为
A.病毒感染
B.化脓菌感染
C.厌氧菌感染
D.肺炎球菌感染
E.肺癌
答案：D
【答疑编号11020307】
3.肺炎病人胸痛时宜
A.头低脚高位
B.头抬头15°，脚抬高20°
C.平卧位
D.健侧卧位
E.患侧卧位
答案：E
【答疑编号11020308】
第七节 肺结核病人的护理
一、病因和发病机制
结核菌的特性：
1.属分支杆菌，染色具有抗酸性。
2.抵抗力强：在阴湿处能生存5个月以上；但在烈日曝晒下
2.h或煮沸lmin能被杀死。
3.传播途径：主要经呼吸道传播，传染源主要是排菌的肺结核病人。
4.生长缓慢：结核菌侵入人体后4～8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的过敏反应称为变态反应。
二、临床类型
肺结核分为五个类型。
（一）Ⅰ型肺结核（原发型肺结核）人体初次感染结核菌 多见于儿童
（二）Ⅱ型肺结核（血行播散型肺结核）
急性者亦称急性粟粒性肺结核，全身中毒症状重，如高热等，常可伴发结核性脑膜炎
（三）Ⅲ型肺结核（浸润型肺结核）
是继发性肺结核最常见的类型，干酪性肺炎和结核球也属此型，多见于成年人
（四）Ⅳ型肺结核（慢性纤维空洞型肺结核）
肺结核的晚期表现。此型痰中常有结核菌，是结核病重要的传染源。
（五）V型肺结核（结核性胸膜炎）青少年多见
三、临床表现
（一）症状
1.全身毒性症状：常有午后低热、盗汗、乏力、食欲不振、体重下降等。
2.呼吸系统症状：1）咳嗽，咳痰，早期多为干咳
2）咯血：咯血量不等,多次或大咯血可发生失血性休克；
3）胸痛：并随呼吸和咳嗽而加重
4）呼吸困难。
（二）体征
1.病变范围大：患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音。
2.听诊：支气管呼吸音及湿啰音。
*四、有关检查
（一）痰结核菌检查
痰结核菌检查是确诊肺结核最特异的方法。痰菌阳性说明病灶是开放的。
（二）X线检查
是早期诊断肺结核的主要方法，且可观察病情变化及治疗效果。
（三）结核菌素试验
纯结素（PPD） 试验
方法：通常取0.1ml纯结素，皮内注射，注射后48～72h观察结果。
结果：测量皮肤硬结的直径，1）小于5mm为阴性.
2）5--9mm为弱阳性，
3）l0～19mm为阳性，
4）≥20mm或不足20mm但出现水疱、坏死为强阳性。
判断1阳性反应：
1）结素试验阳性仅表示结核感染，并不一定患病，
2）3岁以下强阳性者，应视为有新近感染的活动性结核病，须予治疗。
2阴性反应：1）提示没有结核菌感染
2）人体免疫力连同变态反应暂时受抑制情况，如应用糖皮质激素等免疫抑制剂、营养不良，以及麻疹、百日咳等病人，严重结核病和各种危重病人和老年人。
五、治疗原则
（一）抗结核化学药物治疗（简称化疗）
化疗对结核病的控制起着决定性作用。
1.化疗原则早期、联合、适量、规律和全程治疗是化疗的原则。
2.常用的化疗药物
杀菌剂：1）异烟肼：末梢神经炎，
2）利福平：肝功能损害
3）链霉素：听力障碍
4）吡嗪酰胺；尿酸血症
抑菌剂：1）对氨水杨酸钠：胃肠道反应
2）乙胺丁醇：视神经炎
3.化疗方法
“常规”或“标准”疗法：异烟肼、链霉素和对氨水杨酸l2～18个月治疗结核病
短程化疗：6～9个月，称为短程化疗。
*（二）对症处理
1.咯血病人处理：咯血窒息是咯血致死的原因之一。
1）应安静卧床休息
2）必要时用小量镇静、止咳剂。年老体弱肺功能不全者要慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射发生窒息。
3）咯血较多时应取患侧半卧位，轻轻将气管内积血咯出
4）给予脑垂体后叶素5U加入50%葡萄糖40ral中，缓慢静注。此药同时引起冠状动脉和子宫平滑肌收缩，故高血压、冠心病及孕妇禁用此药。
2.胸腔穿刺抽液：结核性胸膜炎患者需及时抽液以缓解症状，一般每次抽液量不超过l升。
七、护理问题
5.有窒息的危险与大咯血有关。
6.有传染的危险与开放性肺结核有关。
八、护理措施
（一）补充营养，促进身心恢复
饮食：宜高热量、富含维生素、高蛋白质。多食牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、肉、水果及蔬菜等。
（二）预防传染
1.控制传染源。
2.消毒隔离：嘱病人不随地吐痰，将痰吐在纸上用火焚烧
3.接种卡介苗，减少肺结核的发生。
4.药物预防：在开放性肺结核（即排菌者）的家庭内，对结素试验阳性且与病人密切接触的成员、结素试验新近转为阳性的儿童可服用异烟肼预防。
九、健康教育
督促病人坚持规则、全程化疗是最重要的教育内容，不规则用药或过早停药是治疗失败的主要原因。
指导病人和家属掌握消毒隔离的意义、方法及注意事项，防止传播。
例题：
1.不属于结核毒性症状的是
A.午后低热
B.盗汗
C.食欲减退
D.乏力
E.体重增加
答案:E
【答疑编号11020309】
2.结核大咯血护理措施不妥的是
A.禁食
B.卧休息
C.理安慰
D.气以止血
E.思侧卧位
答案:D
【答疑编号11020310】
3.最简便有效处理肺结核病人痰的方法为
A.焚烧
B.煮沸
C.曝晒
D.紫外线照射
E.过氧乙酸消毒
答案:A
【答疑编号11020311】
4.对肺结核病人的健康指导最重要的是：
A.保持乐观情绪和治疗信心
B.加强营养，保证心身休息
C.定期复查，根据病情调整治疗方案
D.尽可能与家人分室或分床就寝
E.按医嘱规则服药，坚持疗程
答案:E
【答疑编号11020312】
第八节 原发性支气管肺癌病人的护理
一、病 因（了解）
（一）吸烟
吸烟是肺癌的重要危险因素。与肺癌有关的主要是苯并芘。
（二）职业
（三）空气污染
（四）电离辐射
（五）饮食与营养
食物中维生素A含量低或血清维生素A低，得肺癌的危险性高。
（六）其他
肺部慢性炎症、结核瘢痕、遗传因素等对肺癌的发生可能也有一定的作用。
*二、分 类
（一）按解剖学分类
分为中央型肺癌和周围型肺癌。
（二）根据细胞分化程度和形态特征
1.鳞状上皮细胞癌（鳞癌）
特点：最常见的肺癌。
与吸烟的关系最密切。
鳞癌细胞生长缓慢，转移较晚，手术切除机会相对较多。
对化疗、放疗不如小细胞未分化癌敏感。
2.小细胞未分化癌（小细胞癌）
特点：肺癌中恶性度最高的一种。
小细胞癌对化疗、放疗较其他类型敏感。
3.大细胞未分化癌（大细胞癌）
特点：恶性度较高，但转移较小细胞癌晚，手术切除机会相对较大。
4.腺癌：女性多见。
特点：出现症状相对较晚。
恶性度介于鳞癌与小细胞癌之间。
对化疗、放疗敏感性较差。
三、临床表现
（一）症状
1.呼吸系统症状
（1）咳嗽：最常见的早期症状，常以阵发性刺激性呛咳为首发症状。
（2）咯血：多为持续性痰中带血，当癌肿侵犯大血管可引起大咯血。
（3）胸痛：病变累及胸膜或胸壁时，患者出现持续、固定、剧烈的胸痛。
（4）呼吸困难
2.全身症状
（1）发热：多由继发感染引起，肿瘤坏死也可引起癌性发热。
（2）食欲减退、消瘦、明显乏力。
3.癌肿压迫与转移：如压迫喉返神经使声音嘶哑。侵犯或压迫食管引起咽下困难。肝转移出现黄疸等。
其他：如上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征、臂丛神经压迫综合征等。
（二）体征
可有右锁骨上及腋下淋巴结肿大。
四、有关检查
（一）X线检查：是发现肺癌的重要方法之一。
（二）痰液脱落癌细胞检查：是简单有效的早期诊断肺癌的方法之一。
（三）纤维支气管镜检查：可直接观察并配合刷检、活检等手段诊断肺癌。（最有效）
五、治疗要点
综合治疗：小细胞肺癌多选用化疗加放疗加手术；
非小细胞癌则先手术，然后放疗和化疗。
1.早期肺癌首选手术治疗。
2.化学药物治疗：对小细胞未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌治疗效果最差。
3.放射治疗：小细胞未分化癌效果最好，鳞癌次之，腺癌效果最差。
4.控制疼痛，治疗癌痛的目的不仅是缓解疼痛，还要预防疼痛的发生（即持续地控制疼痛）
六、护理问题
1.疼痛胸痛：与肿瘤压迫或转移有关。
2.恐惧或绝望：与癌性疼痛及认为治疗无望等有关
七、护理措施
（一）心理护理
（二）补充营养
*（三）对症护理，提高晚期肺癌病人的生活质量。
肺癌病人晚期最突出的病症是疼痛和呼吸困难。
1.疼痛护理：或遵医嘱使用止痛药物。
肺癌止痛应个体化。
（1）WH0三阶段止痛方案用药。
一阶段：非阿片类，阿司匹林、布洛芬。
二阶段：弱阿片类，可待因、曲马多、强痛定。
三阶段：强阿片类，吗啡，以能控制病人痛苦的最小剂量为宜。
（2）24h内按钟点给药，而不是在病人疼痛已发作或加重时才给药，其目的是使疼痛处于持续被控制状态。
（3）首选口服，必要时采用非肠胃给药，尽量避免肌内注射，必要时也可采用病人自控给药。
2.呼吸困难：给予病人高斜坡卧位，遵医嘱吸氧，据病情鼓励病人下床活动以增加肺活量，大量胸水者，协助医生进行胸腔穿刺抽胸水。
八、健康教育
1.提倡不吸烟或戒烟。
2.防治肺部慢性疾病，如慢支、结核等。
3.组织肺癌普查：特别是对40岁以上有重度吸烟史者和高危职业人群、高危地区人群。
4.教育人们，尤其是40岁以上吸烟者，有不明原因的咳嗽、咯血等症状要及时就医，以早发现、早治疗。
例题：
1.支气管肺癌的早期症状是：
A.剧烈胸痛
B.胸闷、气促
C.消瘦、发热
D.刺激性呛咳
E.痰中带血
答案：D
【答疑编号11020313】
第九节 慢性呼吸衰竭病人的护理
概念： 呼吸衰竭（简称呼衰）是由于各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重损害，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从而出现一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。
血气分析：静息条件下呼吸大气压空气时，动脉血氧分压（Pa02）<8.0kPa（60mmHg）或/和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）>6.7kPa（50mmHg）即为呼吸衰竭。
分类：根据血气的变化将呼衰分为
低氧血症型（Ⅰ型） ：仅有PaO2下降，PaCO2正常；
高碳酸血症型（Ⅱ型）：既有PaO2下降。，同时PaCO2升高
一、病因及发病机制（了解）
（一）病因：
1.呼吸道病变：支气管痉挛、异物阻塞等。
2.肺组织病变：COPD、各种肺炎、重症肺结核等。
3.胸廓病变：胸廓畸形、外伤、手术创伤、大量气胸、胸腔积液等。
4.神经肌肉疾病：脑血管病变、多发性神经炎及重症肌无力等。
（二）发病机制
缺氧和二氧化碳潴留发生的主要机制
1.肺泡通气不足
2.通气与血流比例失调 是低氧血症最常见的原因。
3.气体弥散障碍 氧的弥散能力仅为CO2的1／20，故弥散障碍时主要影响氧的交换。
二、临床表现
（一）呼吸困难：是最早、最突出的表现， 表现为呼吸浅速、出现“三凹征”。
（二）发绀：是缺氧的典型表现，可见口唇、指甲等处发绀。但伴有严重贫血者发绀不明显或不出现。
（三）精神神经症状
缺氧程度加重，出现烦躁不安、神志恍惚、嗜睡、昏迷。
二氧化碳严重潴留时对中枢神经系统抑制，表现神志淡漠，间歇抽搐、昏睡、昏迷等二氧化碳麻醉现象，称为肺性脑病。
（四）心血管系统症状
晚期心率减慢、血压下降、心律失常甚至心脏停搏。
（五）肾功能的损害
可有蛋白尿、红细胞尿、尿素氮升高。若治疗及时，随着缺氧、CO2潴留的改善，上述症状可消失。
三、有关检查
血气分析显示Pa02<8.0kPa，PaC02>6.7kPa（内科最多见的是Ⅱ型呼衰，即既缺氧又有二氧化碳潴留），动脉血氧饱和度<75%；血pH值常降低。
四、治疗要点（了解）
呼衰治疗的基本原则是：迅速纠正严重缺氧和CO2潴留，
积极处理原发病或诱因，
维持心、脑、肾等重要脏器的功能，
预防和治疗并发症。
五、护理问题
1.气体交换受损与呼吸衰竭有关。
2.急性意识障碍与缺氧、二氧化碳潴留有关。
4.合作性问题
（1）潜在并发症：水、电解质紊乱。
（2）潜在并发症：上消化道出血。
六、护理措施
（一）病情判断及观察
1.密切注意生命体征及神志改变，及时发现肺性脑病及休克；
2.呼吸：
3.心率和血压：
4.痰：痰量增多，黄色脓性，表示感染加重
5.尿量：判断心肾功能及体液平衡情况
6.呕吐物颜色及粪便颜色：及时发现上消化道出血。
（一）通畅气道，改善通气
1.及时清除痰液，清醒病人鼓励多饮水用力咳痰，咳嗽无力者定时协助翻身、拍背，促进排痰，对昏迷病人可机械吸痰，保持呼吸道通畅。
2.按医嘱应用支气管扩张剂，如氨茶碱等。
3.对病情重或昏迷病人气管插管或气管切开，使用人工机械呼吸器。
*（二）合理用氧
对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25%～29%）、低流量（1～2L／min）鼻导管持续吸氧，以免缺氧纠正过快引起呼吸中枢抑制。
如配合使用呼吸器和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。
给氧过程中若呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表示氧疗有效；
若呼吸过缓或意识障碍加深，须警惕二氧化碳潴留。
（三）用药护理
1.按医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。
2.按医瞩使用呼吸兴奋剂（如尼可刹米、洛贝林等），必须保持呼吸道通畅。慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。
例题：
1.慢性呼吸衰竭最早最突出的表理是
A.发热
B.咳嗽
C.发绀
D.呼吸困难
E.精神神经症状
答案：D
【答疑编号11020314】
2.女性，67岁，肺心病病史20年，此次患肺炎，两周来咳嗽、咳痰，今晨呼吸困难加重，烦躁不安，神志恍惚。查体：体温37.4℃，脉搏110次／min，呼吸36次／min、节律不整，口唇发绀，两肺底闻及细湿罗音，心（-），腹（-），血压正常。
1）病人最可能出现了下述哪个并发症
A.呼吸衰竭
B.上消化道出血
C.急性脑出血
D.肾功能衰竭
E.急性心力衰竭
答案：A
【答疑编号11020315】
2）此时对病人的治疗哪项不宜
A.静脉滴注氯化钾
B.给予镇静剂
C.低流量吸氧
D.给呼吸兴奋剂
E.使用人工呼吸器
答案：B
【答疑编号11020316】
3.王先生，65岁，因慢性支气管炎、肺部感染、呼吸衰竭入院。护理体检：气促，不能平卧，痰粘呈黄色，不易咳出。测血气分析氧分压5.3kPa，血二氧化碳分压10.8kPa。
1）给其氧疗时，氧浓度和氧流量应为：
A.29%，2L／min
B.33%，3L／min
C.37%，4L／min
D.41%，5L／min
E.45%，6L／min
答案：A
【答疑编号11020317】
2）帮助王先生排痰，哪种措施较好：
A.超声雾化吸入
B.定时翻身拍背
C.鼓励用力咳嗽
D.鼻导管吸痰
E.体位引流
答案：C
【答疑编号11020318】 |
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| 文章来源:网络 作者:未知 整理日期:2008-9-13 |
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