第六章　外科围手术期护理
	本章主要内容：概　述 　　　　　　　　　手术前病人的护理 　　　　　　　　　手术室护理工作 　　　　　　　　　手术后病人的护理 　　 　　　 　　　　　　　　　　　　　第一节　概　述 　　 　　围手术期是指从病人进入外科病房到手术后痊愈出院这段时期，分为三个阶段：手术前期、手术中期和手术后期。 　　手术类型按手术期限大致分为三类： 　　①择期手术 ②限期手术 ③急症手术 　　 　　　 　　　　　　　　　　　第二节　手术前病人的护理 　　 　　本节重点：护理措施 　　手术前期是指病人人院至进入手术室接受手术的时期。 　　 　　一、护理评估 　　（一）一般资料 年龄、性别、受教育程度、职业背景和宗教信仰等。 　　（二）生理状况 　　1.现病史：本次发病 　　2.健康史：“五史” 　　（三）心理状况 　　手术前应全面评估病人的心理状况，正确引导和及时纠正不良的心理反应，保证各项医疗护理措施的顺利实施。 　　（四）辅助检查 　　1.三大常规检查：血、尿、便 　　2.出、凝血功能检查 　　3.血液生化检查：包括肝、肾功能、电解质、血糖检查。 　　4.肺功能、心电图检查协助评估病人的心肺功能。 　　5.影像学检查：胸部X线、B超、CT、MRI等检查。 　　 　　二、护理问题 　　1.焦虑／恐惧。　 　　2.睡眠型态紊乱。 　　3.营养失调　低于机体需要量。 　　4.疼痛　与外科疾病有关。 　　5.知识缺乏　有关术前准备方面的知识。 　　 　　▲三、护理措施 　　（一）心理护理 　　经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导。 　　（二）身体准备 　　（1）完善术前检查 　　（2）排尿训练 　　（3）呼吸道准备：主要是戒烟2周和进行深呼吸、有效排痰的锻炼 　　▲（4）胃肠道准备： 　　术前12小时起禁食，4小时起禁水，于术前1日晚用肥皂水灌肠或使用开塞露，排空肠腔内粪便。 　　肠道手术病人，入院后开始少渣饮食，并于术前3天起口服道不吸收抗生素，行清洁灌肠，以减少术后感染的机会。 　　胃肠道手术病人术晨留置胃肠减压。 　　（5）手术区皮肤准备：目的是清除皮肤上的微生物，预防切口感染。 　　（6）休息：必要时遵医嘱使用镇静安眠药。 　　（7）其他准备：交叉配血试验；术晨测量生命体征，入手术室前取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰等；排尽尿液，留置导尿，术需要的物品，并随病人一同带入手术室。 　　（三）健康教育 　　1.饮食 应进食富含蛋白质、能量、维生素和膳食纤维的食物。 　　2.休息 劳逸结合，适当休息，保证充足睡眠，增强免疫功能，预防术后并发症。 　　 　　　　　　　　　　　　　　　 第三节　手术室护理工作 　　 　　一、概　述 　　（一）手术室的位置和要求 　　（二）手术间的设置和配备 　　手术室分为无菌区、清洁区、半清洁区和污染区。 　　室内温度20～24℃，相对湿度40%～60%。 　　其他工作间：包括麻醉准备间、麻醉复苏室、物品准备间等。 　　 　　 二、物品准备和无菌处理 　　（一）布类用品 　　（二）敷料类 　　（三）器械类 　　（四）缝线和缝针 　　1.缝线：常用有1～10号线，号码越大表示线越粗。 　　（1）不可吸收缝线： 　　（2）可吸收缝线： 　　2.缝针：常用有三角针和圆针两类。 　　（五）引流物 　　常用的有乳胶片引流条、纱布引流条、烟卷引流条、管状引流管等。 　　 　　三、手术人员的准备 　　手臂皮肤上有：暂居菌分布于皮肤表面，易被清除；常驻菌则深居毛囊、汗腺及皮脂腺等处，不易清除。 　　（一）术前一般性准备 　　进入手术室，换上专用物品：鞋→洗手衣和裤→手术帽和口罩， 　　（二）手臂的洗刷与消毒 　　指通过机械性洗刷及化学消毒的方法，尽可能刷除双手及前臂的暂居菌和部分常驻菌，常简称为外科洗手法。 　　肥皂水刷手法 　　① 将双手及前臂用肥皂和清水洗净。 　　② 用消毒毛刷蘸取消毒肥皂液刷洗双手及手臂，从指尖到 肘上10cm。刷手时尤应注意甲缘、甲沟、指蹼等处。刷完一遍，指尖朝上肘向下，用清水冲洗手臂上的肥皂水。然后，另换一消毒毛刷，同法进行第二、三遍刷洗，共约10分钟。 　　③ 每侧用一块无菌毛巾从指尖至肘部擦干， 　　④ 将双手及前臂浸泡在70%乙醇桶内5分钟，浸泡范围至肘上6cm处。也可用1：5000氯己定（洗必泰）溶液浸泡3分钟。 　　⑤ 浸泡消毒后，保持拱手姿势待干。 　　（三）穿无菌手术衣法 　　提领，抖开→向上抛起→双手插入→别人帮助 　　（四）戴无菌手套法 　　（五）脱手术衣法 先脱下手术衣，最后脱去手套。 　　 　　四、病人的准备 　　（一）一般准备 　　仔细核实病人，确保手术部位准确无误，点收所带物品和药品。 　　（二）手术体位 　　巡回护士根据手术部位，按以下六点要求安置体位：①安全与舒适；②充分暴露手术区域，；③肢体及关节托垫须稳妥，不能悬空；④保证呼吸和血液循环通畅；⑤避免血管、神经受压；⑥妥善固定。 　　▲（三）手术区皮肤消毒 　　对已确定的手术切口包括周围至少15cm以内的皮肤消毒，用浸透0.5%碘伏的纱球或棉球涂擦一遍，换消毒钳再消毒2次。对婴儿、面部皮肤、口腔、会阴部消毒可选用1：1000苯扎溴铵溶液；供皮区可用70%乙醇消毒2～3次。原则是自清洁处逐渐向污染处涂擦，已接触污染部位的纱球不可再返擦清洁处。 　　 　　五、手术配合 　　 （一）器械护士 　　主要职责是准备手术器械，按手术程序向手术医师直接传递器械，其工作范围只限于无菌区内。术前和术中关体腔前和缝合切口前，▲与巡回护士共同准确清点各种器械、敷料、缝针等的数目，核实后登记。术毕再自行清点一次，正确送留切除的任何组织、标本。术后处理手术器械、用物并协助整理手术间。 　　（二）巡回护士 　　主要任务是作好手术准备，其工作范围是在无菌区以外。于术前、术中关闭体腔前及缝合切口前，▲与器械护士共同详细清点、登记手术台上的器械、敷料等数目，以防遗留。 　　 　　▲ 六、手术中的无菌原则 　　1.严格明确区分有菌、无菌的概念 手术人员穿无菌手术衣及戴好无菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都应视为有菌区，不能再用手触摸。双手应肘部内收，靠近身体。手术台边缘以下的布单不可接触，超过手术台边缘以下的物品一概不可再拾回使用。无菌桌仅桌缘平面以上属无菌，参加手术人员不得扶持无菌桌的边缘。 　　2.保持无菌物品的无菌状态　无菌区内所有物品都必须是灭菌的，若无菌包破损、潮湿、可疑污染时均应视为有菌。 　　3.保护皮肤切口 皮肤虽经消毒，只能达到相对无菌，因此，切开皮肤前，一般先用无菌聚乙烯薄膜覆盖，再切开皮肤。凡与皮肤接触的刀片和器械不再应用，延长切口或缝合前需用70%乙醇消毒皮肤一次。 　　4.正确传递物品和调换位置 手术者或助手需要器械时应由器械护士从器械升降台侧正面方向递给，手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，应先退后一步，转过身背对背地转至另一位置，避免触及对方背部不洁区。 　　5.沾染手术的隔离技术 进行胃肠道、呼吸道、宫颈等沾染手术时，先用纱布垫保护周围组织，再切开空腔脏器，并随时吸除外流物。被污染的器械和其他物品应放在专放污染器械的盘内，当全部沾染步骤完成后，手术人员应用无菌水冲洗或更换无菌手套。 　　6.保持洁净效果、减少空气污染 手术时门窗应关闭，减少人员走动。 　　 　　　　　　　　　　　　　　 第四节　手术后病人的护理 　　 　　本节重点：护理评估 护理措施 　　手术后期是指病人自手术完毕回病室直至术后康复出院的阶段。 　　 　　▲一、护理评估 　　（一）麻醉、手术方式和术中情况 　　（二）目前病人状况 　　1.心理状况评估手术后病人的心理反应，对手术后果的接受程度 　　2.身体状况：生命体征、意识水平、切口状况、引流情况 　　3.辅助检查 必要时做。 　　 　　二、护理问题 　　1.自理缺陷（进食、卫生、入厕等）　与术后医嘱卧床、静脉输液、虚弱、疼痛等有关。 　　2.疼痛　与手术创伤、留置引流管有关。 　　3.清理呼吸道无效　与痰液黏稠不易咳出、伤口疼痛不敢咳嗽有关。 　　4.活动无耐力 与手术创伤、机体处于负氮平衡状态有关。 　　5.有感染的危险　与手术后留置各种引流管有关。 　　6.知识缺乏　缺乏有关术后注意事项方面的知识。 　　7.潜在并发症：出血、肺部感染、伤口裂开、尿潴留、深静脉血栓形成等。 　　 　　▲三、护理措施 　　（一）心理护理 　　（二）观察生命体征 　　1.血压脉搏 每l5～30分钟测血压1次，病情稳定后改为每1～2小时1次；中、小手术后每小时测血压1次，直至平稳。 　　2.体温 　　3.呼吸 　　▲（三）体位 　　1.全麻尚未清醒者，取平卧位，头转向一侧； 　　2.椎管内麻醉，平卧6～8小时，以防因脑脊液外渗而出现头痛； 　　3.局部醉者，可视手术和病人需求安置体位。 　　4.颅脑手术后，无休克或昏迷，可取l5o～30o头高脚低斜坡卧 　　位； 　　5.颈、胸部手术后，多采用高半坐卧位，便于呼吸和有效引流； 　　6.脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位； 　　7.腹部手术后，多采用低半坐卧位或斜坡卧位； 　　半坐卧位作用：既能降低腹壁张力，减轻切口疼痛，利于呼吸；利于腹腔炎症吸收，利有效引流。 　　▲（四）引流管护理 　　1.清洁无菌； 　　2.保持通畅，有无阻塞、扭曲、折叠和脱落； 　　3.观察记录引流物的颜色、性状和量； 　　4.掌握拔管指征：乳胶引流片：术后1～2天拔除。 　　单腔或双腔橡皮引流管：大多要1周内拔除。 　　胸腔引流：术后48—72小时 　　“T”型管引流：术后12—14天 　　胃肠减压管一般在胃肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。 　　（五）饮食 　　视手术方式、麻醉方法和病人的反应决定开始饮食的时间和种类： 　　①局麻下实施手术，全身反应较轻者，术后即可进食。 　　②蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞者，术后3～6小时即可进食。 　　③胃肠道手术，待肠蠕动恢复、肛门排气后开始进水、少量流食，逐 步过渡到半流食、普食。 　　▲（六）活动 　　早期活动的益处： 　　1.有利于增加肺活量，减少肺部并发症， 　　2.改善全身血液循环，促进切口愈合， 　　3.减少下肢深静脉血栓形成， 　　4.利于肠道和膀胱功能恢复，减少腹胀和尿潴留。 　　▲（七）常见不适的护理 　　1.恶心、呕吐 　　常见原因为麻醉镇痛后的反应，头偏向一侧，防止发生吸入性肺炎或窒息；遵医嘱使用镇吐药物等。 　　2.腹胀：处理：持续性胃肠减压、肛管排气及高渗溶液低压性灌肠等；使用促进肠蠕动的药物 　　3.呃逆：手术后早期发生者，可经压迫眶上缘、抽吸胃内积气和积液、短时间内吸入二氧化碳、给予镇静或解痉药物等措施得以缓解。 　　4.尿潴留：处理：可协助其坐于床沿或站立排尿；诱导、下腹部热敷、轻柔按摩；第一次导尿量超过500ml者，应留置导尿管，有利于膀胱逼尿肌收缩功能的恢复。 　　（八）手术后并发症的预防及护理 　　1.发热 　　手术后病人的体温可略升高，一般不超过38℃，临床称之为外科手术热，一般为2—3天。若术后3～6天仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应。 　　2.术后出血 　　易发生在术后1—2日，原因有术中止血不完善，出现术后出血，及时通知医师，迅速建立静脉通道，再次手术止血。 　　3.切口感染 　　常发生于术后3～4天。切口有红、肿、热、痛或波动感等典型体征，伴有或不伴有体温升高白细胞计数增高。 　　处理：采取有效措施加以控制，用抗生素等；已形成脓肿者，及时切开引流，争取二期愈合。 　　4.切口裂开 　　多发生在术后1周，往往病人一次腹部突然用力时，自觉切口剧疼和松开感。分为完全性（切口全层裂开，可有肠管和网膜脱出）和部分性（深层破裂而皮肤缝线完整）两种。 　　预防：①加强营养支持；②用减张缝线，延缓拆线时间；③应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，④切口外适当用腹带或胸带包扎；⑤及时处理引起腹内压增加的因素如腹胀、排便困难。 　　处理：对切口完全裂开者，立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口，并用腹带包扎；通知医师人手术室重新缝合处理。 　　5.肺不张 　　表现为术后早期发热、呼吸和心率加快。血气分析示PaO2下降和PaCO2升高。胸部X线检查见典型肺不张征象。 　　预防：①术前作好呼吸道准备②全麻手术拔管前吸净支气管内分泌物；③术后取平卧位，头偏向一侧，防止误吸；④胸、腹带包扎松 紧适宜；⑤鼓励病人深呼吸咳嗽、体位排痰或给予药物化痰， 　　处理：协助病人翻身、拍背及体位排痰，鼓励病人自行咳嗽排痰；全身或局部抗生素治疗。 　　6.尿路感染 　　常继发于尿潴留。感染可起自膀胱炎，主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难；上行感染引起肾盂肾炎，表现为发冷、发热、肾区疼痛，白细胞计数增高， 　　预防：指导病人尽量自主排尿，预防和及时处理尿潴留是预防尿路感染的主要措施。 　　处理：应用有效抗生素、维持充分的尿量和保持排尿通畅。 　　7.深静脉血栓形成 　　术后长期卧床、活动减少的老年人或肥胖者易发生。 　　预防：鼓励病人术后早期离床活动；高危病人，下肢用弹性绷带或穿弹性袜以促进血液回流；避免久坐；血液高凝状态者给予抗凝药物。 　　处理：①抬高患肢、制动；②禁忌经患肢静脉输液；③严禁按摩患肢，以防血栓脱落；④溶栓治疗和抗凝治疗， 　　（九）健康教育 　　1.手术后 （1）饮食 （2）活动 （3）口腔卫生 　　2.出院病人指导 　　（1）饮食 　　（2）休息和活动：注意劳逸结合； 　　（3）服药和治疗：病人应遵医嘱按时、按量服用； 　　（4）随诊和复诊：应按期复诊。 　　 　　本章例题 　　A1型 　　术前备皮的目的是 　　A.预防肺部感染 　　B.减轻术后伤口水肿 　　C.预防切口感染 　　D.减轻术后腹胀 　　E.利于伤口愈合 　　答案：C 　　【答疑编号21060101】 　　术后引流管护理哪项不是 　　A.保持清洁无菌 　　B.无阻塞、扭曲、脱节 　　C.每日记录引流量 　　D.术后1—2日拔管 　　E.观察引流液性质、颜色 　　答案：D 　　【答疑编号21060102】 　　手术区皮肤消毒除哪项外均是 　　A.范围在切口周围15cm以上 　　B.婴儿、面部皮肤、用70%乙醇消毒 　　C.供皮区用70%乙醇消毒两遍 　　D.自清洁处向污染处涂擦 　　E.接触污染处的纱球不能再回擦清洁处 　　答案：B 　　【答疑编号21060103】 　　器械护士与巡回护士的共同职责是 　　A.刷手 　　B.摆好病人体位 　　C.清点器械、敷料缝针等并登记 　　D.传递手术器械 　　E.术后处理手术器械 　　答案：C 　　【答疑编号21060104】 　　预防术后肺不张、肺炎措施哪项不是 　　A.术前戒烟，练深呼吸 　　B.术后鼓励咳嗽 　　C.胸、腹带包扎松紧适宜 　　D.防止误吸 　　E.避免久坐 　　答案：E 　　【答疑编号21060105】 B1型 　　A.3—6天 　　B.24小时内 　　C.2—3天 　　D.3—4天 　　E.2周 　　1.切口感染多发生在 　　答案：D 　　【答疑编号21060106】 　　2.外科手术热一般发生在术后 　　答案：C 　　【答疑编号21060107】 　　X型 　　下列卧位正确的是 　　A.全麻未醒取去枕平卧，头侧向一方 　　B.腰麻后去枕平卧6—8小时 　　C.腹部手术后用低半卧位 　　D.颈、胸手术用高半卧位 　　E.颅脑手术后床头抬高10度 　　答案：A B C D 　　【答疑编号21060108】