第一章　水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理_

第一章　水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理

　　本章主要内容有：
　　正常体液平衡
　　水和钠代谢紊乱
　　钾代谢异常
　　酸碱平衡失调
　　护理
　　

第一节　正常体液平衡

　　重点：24小时液体出入量的平衡无形失水钾钠 PH 正常值

　　一、水的平衡
　　（一）体液的含量与分布细胞内液占体重的
　　

　　女性　55%
　　婴儿　70%—80
　　体液比例相对恒定，互相间又不断地进行交流，保持动态平衡。
　　（二）24小时液体出入量的平衡
　　正常成人24小时液体出人量为2000ml—2500ml（见表）
　　▲表　　每日液体出入量

　摄入量（ml）　　　　　　　　　排出量（ml）

　饮水　　　　1000～1500　　　尿量　　　1000～1500
　食物　　　　700　　　　　　　粪　　　　150
　内生水　　　300　　　　　　　无形失水　850 （呼吸350 皮肤蒸发500）
　总入量　　　2000～2500　　　总出量　　2000～2500

　　▲1.无形失水即皮肤和呼吸蒸发的水分，每日约850ml
　　在异常情况下，失水量更多：
　　如体温增高1℃　　　　　失水3—5 ml/Kg/日
　　明显出汗，湿透衣裤　失水1000 ml
　　气管切开　失水量是正常的2—3倍
　　2.尿液
　　每日尿量约1000～1500ml，至少500～600ml，
　　尿比重为1.012～1.030。
　　3.粪便
　　每日约有l50～200ml的水分从粪便中排出，
　　在病理情况下
　　如剧烈腹泻、大量呕吐等水分丢失过多，可导致脱水。
　　在肠梗阻时，大量消化液停留在肠道内，会造成严重的水、电解质紊乱。
　　4.内生水，因数量不多，对整体影响不大。
　　（三）体液平衡的调节
　　通过神经—内分泌系统和肾进行调节。

　　二、电解质的平衡
　　▲1.钠的平衡
　　是细胞外液的主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。
　　钠增多：引起水肿，
　　钠减少：可造成脱水或血容量不足。
　　正常值：135～145mmol／L，平均 142mmol／L
　　正常人需氯化钠5～9g／d，相当于等渗盐水500～1000ml
　　▲2.钾的平衡
　　是细胞内液的主要阳离子
　　正常值：3.5～5.5mmol／L
　　钾能增加神经肌肉的应激性，对心肌有抑制作用。
　　钾来源于食物，主要由肾脏排泄，在禁食和血钾低时，仍继续排钾。病人禁食2天以上，应补充钾。正常人需要量2～3g/d。
　　3.氯和碳酸氢根
　　是细胞外液的主要阴离子
　　与钠共同维持细胞外液渗透压和容量
　　丢失大量胃液时也丢氯离子——低氯性碱中毒
　　输入大量氯化钠时氯离子↑——高氯性酸中毒
　　4.钙的平衡
　　有稳定神经和肌肉的作用
　　99%的钙存在于骨骼中
　　血钙正常值 2.25—2.75 mmol／L
　　5.磷的平衡
　　参与核酸、磷脂、细胞膜、凝血因子的组成。
　　85%存在于骨骼中，血清磷正常值0.96—1.62 mmol／L
　　6.镁的平衡
　　维持肌肉收缩和神经活动，50 % 存在于骨骼中。
　　正常值 0.70—1.10mmol／L

　　三、酸碱平衡（重点、难点）
　　▲正常血液酸碱度（pH）值维持在7.35～7.45
　　机体通过血液缓冲系统、肺和肾三个途径来维持体液的酸碱平衡。
　　▲（一）血液缓冲系统　作用快、能应付急需，最终还需要肺和肾将酸排出体外；
　　HCO₃^-：H₂CO₃= 20：1
　　碳酸氢根　碳酸
　　结合H⁺产生H⁺
　　酸多时　碳酸氢根起作用
　　H⁺ ＋HCO₃^- → H₂CO₃→CO₂↑＋H₂O
　　碱多时碳酸起作用
　　OH^-+ H₂CO₃→HCO₃^-＋H₂O
　　（二）肺　是排出体内挥发性酸（碳酸）的主要器官，
　　血中PC0₂↑ PH↓，呼吸中枢兴奋↑，呼吸深快，加速C0₂排出，
　　血中PCO₂↓ PH↑，呼吸中枢刺激↓，呼吸慢浅，以减少C0₂排出。
　　（三）肾　是调节酸碱平衡的重要器官，肾脏排出氢离子（H⁺），收回钠离子和碳酸氢根离子，尿pH值正常为6。
　　以上三种主要机制相互配合，为酸碱平衡发挥着调节和代偿作用。
　　

第二节　水和钠代谢紊乱的护理

　　重点：三种脱水的原因、表现、治疗原则
　　由于造成脱水的原因不同，临床上分为
　　一、高渗性脱水
　　二、低渗性脱水
　　三、等渗脱水三种见下表
　　 ▲ 常见三种脱水

名称	病因	病理生理	▲临床表现	辅助检查（血清钠）	治疗原则
高渗性	1.摄水不足 2.排水过多	以失水为主	轻度：口渴失水量2—3% 中度：粘膜干眼凹陷失水量4—6% 重度：高热烦躁昏迷	＞145 mmol/L	饮水输5%葡萄糖
低渗性	1.呕吐腹泻 2.胃肠减压 3.大面积烧伤	以失钠为主	轻度：乏力头晕手足麻木中度：脉细血压↓ 站立性昏倒重度：抽搐昏迷休克	＜135 mmol/L ＜130 mmol/L ＜120 mmol/L	生理盐水 3—5%NaCl 200—300ml
等渗性	1.急性腹膜炎 2.急性肠梗阻 3.大量呕吐	水、钠全丢	脱水症状口渴尿少缺钠症状血压↓	正常范围	生理盐水平衡液葡萄糖

　　四、水过多和水中毒
　　由排水障碍或入水过多引起，表现恶心呕吐脑水肿等，应控制入水和脱水利尿治疗。
　　

第三节　钾代谢异常的护理

　　重点：低钾血症临床表现护理措施

　　一、低钾血症　血清钾低于3.5mmol／L为低钾血症。
　　（一）病因病理
　　1.摄人不足疾病或手术长期不能进食的病人。
　　2.排出过多严重呕吐、腹泻，持续胃肠减压，长期应用利尿剂等。
　　3.体内钾转移大量注射葡萄糖，尤其与胰岛素合用时，可使血清钾降低。
　　4.碱中毒细胞内氢离子移出起缓冲作用，细胞外钾移入与之交换。同时因碱中毒肾小管分泌[H⁺]减少，故钾钠交换占优势。钾排出增多，可发生低钾血症。
　　▲（二）临床表现
　　1.骨骼肌症状：疲乏、软弱、无力、腱反射减弱或消失，软瘫
　　严重者呼吸肌麻痹，窒息
　　2.消化道症状：腹胀、恶心、呕吐，肠鸣音减弱或消失。
　　3.循环系统症状：心动过速、心悸、心律不齐、血压下降。严重者出现心室纤颤或停搏
　　4.中枢神经系统症状：淡漠迟钝昏睡昏迷
　　5.泌尿系统症状：肾小管变性坏死 →失钾性肾病
　　（三）辅助检查
　　1.血清钾低于3.5mmol/L。
　　2.心电图改变：T波低平，倒置，S—T段降低，QT间期延长，如出现U波可确诊。
　　

　　（四）治疗原则：控制病因　补充钾盐
　　▲（五）护理措施
　　口服10% 氯化钾。
　　静脉补钾，应注意以下四个方面：
　　1.尿量：要求30ml／h以上
　　2.浓度：一般不超过0.3%，即10%的葡萄糖溶液1000ml加入氯化钾不能超过30ml浓度过高对静脉刺激大，引起疼痛，还可抑制心肌，导致心脏骤停。绝对禁止直接静脉推注。
　　3.速度：勿快，成人静脉滴入不超过60滴／分。
　　4.总量：每天补钾要准确计算，对一般禁食患者无其他额外损失时，l0%氯化钾20～30mⅠ°严重缺钾者，不宜超过6～8克/日。

　　二、高钾血症：血清钾高于5.5mmol／L为高钾血症。
　　（一）病因病理
　　（1）摄人过多：静脉补钾过量、过快、浓度过高，包括输入大量库存血所致。
　　（2）排出减少：如急性肾衰。
　　（3）体内转移：严重损伤；大量组织破坏时；钾自细胞内排出，释放于细胞外液，输入大量库存血。
　　（4）酸中毒：细胞外液的氢离子 →细胞内液
　　细胞内液的钾离子 →细胞外液血钾↑
　　（二）临床表现
　　1.肌肉无力：乏力，麻木，软瘫从躯干到四肢，还可导致呼吸困难。
　　2.神志改变：淡漠或恍惚，昏迷。
　　3.抑制心肌：出现心搏徐缓和心律失常。严重者可在舒张期心跳骤停。
　　▲（三）辅助检查
　　1.实验室检查：血清钾高于5.5mmol／L。
　　2.心电图：ST段升高 T波高尖，PR间期延长 P波下降 QRS波增宽等。（见高钾心电图）
　　

　　（四）治疗原则
　　控制病因，降低钾含量。
　　▲（五）护理措施
　　1.禁钾：停止使用一切含钾药物，如：青霉素钾盐。禁食水果、牛奶等含钾较多的食物。
　　2.抗钾：保护心脏严重者，可用l0%葡萄糖酸钙20"-～30ml加等量5%葡萄糖溶液缓慢滴人，以钙离子对抗钾离子对心肌的抑制作用。
　　3.转钾：碱化细胞外液以乳酸钠或碳酸氢钠溶液缓慢滴注；，使钾转入细胞内，并可增加肾小管排钾。
　　4.排钾：①应用降钾树脂磺苯乙烯口服或灌肠，可以从消化道排出大量钾离子。②透析疗法：是最有效的方法。
　　

第四节　酸碱平衡失调的护理

　　重点：代谢性酸中毒表现呼吸性酸中毒表现

　　一、代谢性酸中毒
　　（一）病因病理
　　体内酸性物质积聚过多或碱性物质丢失而引起。
　　1.产酸过多：如高热、脱水、休克、饥饿等。
　　2.排酸减少：如急性肾衰。
　　3.碱性液体丢失过多：如肠梗阻、肠瘘等。
　　▲（二）临床表现
　　1.呼吸改变
　　呼吸深而快，以加速CO₂的排出，降低血中[H₂CO₃]浓度，有时呼吸有烂苹果味，如饥饿、糖尿病、高热等，是因体内脂肪氧化不全产生酮体所致。
　　2.心血管改变
　　酸中毒时，血清[H⁺]浓度增高。酸中毒合并高钾血时，两者均可抑制心肌收缩力，导致心率快、心律失常、心音弱、血压下降。[H⁺]浓度增高使毛细血管扩张，颜面潮红，口唇樱红。但休克的病人酸中毒时，因缺氧而发绀。
　　3.中枢神经系统改变
　　酸中毒时，抑制脑细胞代谢活动，患者可有头痛、头昏、嗜睡等，严重者昏迷。
　　（三）辅助检查
　　血pH低于7.35，血[HC0₃^-]值下降，CO₂CP、BE值低于正常，
　　血[K^十]升高，尿呈酸性。
　　（四）治疗原则
　　轻度酸中毒，经一般补液，即可得到缓解，较重者要应用碱性液。
　　1.控制病因
　　2.纠正脱水
　　3.应用碱性液首选5%碳酸氢钠 11.2%乳酸钠。

　　二、代谢性碱中毒
　　（一）病因病理
　　1.丢酸过多
　　幽门梗阻、胃肠减压、急性胃扩张，随着胃酸丢失大量H⁺、Cl^-，造成低钾低氯性碱中毒。
　　2.摄碱过多
　　3.低钾
　　（二）临床表现
　　1.因抑制呼吸中枢，病人出现呼吸浅而慢。
　　2.伴低钾血症及脱水表现：心律失常、心动过速、血压下降等。
　　3.脑细胞活动障碍：头昏、嗜睡、谵妄或昏迷等。
　　（三）辅助检查
　　血pH↑ [HC0₃^一]↑ C0₂CP↑ BE↑ 血[K+]↓ 尿呈碱性
　　但缺钾性碱中毒时，因肾脏[H⁺]一[-Na⁺]交换占优势，可出现反常性酸性尿。
　　（四）治疗
　　轻者：补给等渗盐水和钾盐可纠正。
　　严重者：静脉给0.1mmol／L盐酸溶液或氯化铵。

　　三、呼吸性酸中毒
　　（一）病因
　　呼吸道梗阻、胸部外伤、术后肺不张和肺炎等。因呼吸功能障碍而使体内CO₂积聚过多引起。
　　▲（二）临床表现
　　呼吸困难，胸闷，发绀甚至昏迷等，往往被原发病表现掩盖。
　　（三）辅助检查
　　血pH↓ C0₂CP↑ P C0₂↑
　　（四）治疗
　　1.控制病因。
　　2.改善肺通气，保持呼吸道通畅。如祛痰、给氧，必要时气管切开，使用呼吸机辅助呼吸等。
　　3.酸中毒严重者，应适当给氨基丁三醇（THAM），可直接中和碳酸。

　　四、呼吸性碱中毒
　　（一）病因病理
　　见于癔病、颅脑损伤、高热、使用呼吸机不当等。因过度换气使血中CO₂明显降低.引起低碳酸血症。
　　（二）临床表现
　　呼吸不规则，手足、面部肌肉麻木.震颤，手足抽搐，血C0₂CP和PC0₂降低，pH增高。
　　（三）辅助检查
　　血pH↑ C0₂CP↓ P C0₂↓
　　（四）治疗
　　1.控制病因。
　　2.C0₂回收用纸袋罩住口鼻，以增加C0₂吸入或吸人含5%C0₂及氧之混合气体。
　　3.对症治疗手足抽搐，可给l0%葡萄糖酸钙缓慢静脉推注。
　　

第五节　护　理

　　重点: 护理评估护理诊断护理措施

　　▲一、护理评估
　　（一）健康史　一般既往
　　（二）身体状况精神皮肤生命体征出入量
　　（三）辅助检查
　　1.实验室检查 pH C0₂CP PC0₂K⁺ N⁺ Ca²⁺
　　2.心电图
　　3.中心静脉压评估血容量正常值：0.59—1.18 kPa（6—12cmH₂O）

　　▲二、护理诊断
　　1.体液不足
　　2.活动无耐力
　　3.排尿异常
　　4.有受伤危险
　　5.低效型呼吸型态
　　6.有心律失常的危险

　　▲三、护理措施
　　（一）维持正常体液
　　▲1.纠正不足
　　（1）补多少（即补液总量的估算）
　　1）生理需要量正常人每日生理需要量为2000～2500mⅠ°
　　2）累积丧失量从发病就诊时已经损失的液体量。
　　3）继续损失量在治疗过程中，继续损失的液体
　　（气管切开患者每日应多补液500～700ml，因气管切开病人呼出的气体中含水较正常人多2～3倍）
　　纠正体液紊乱的关键在于第一天的处理。
　　▲第一天补液量=生理需要量 + 1／2累积丧失量
　　▲第二天补液量=生理需要量 + 前1天继续丧失量 + 部分累积丧失量
　　第三天补液量=生理需要量 + 前1天继续丧失量
　　输液量的多少，除上述计算外，尚需密切观察病人的变化，根据病情随时调整。
　　（2）补什么
　　原则是缺什么，补什么。但“宁少勿多”。
　　对盐、糖的生理需要量：
　　正常人：氯化钠5～9g/d，氯化钾2～3g/d，葡萄糖lOO～150g/d。
　　按上述需要计算可补液：
　　5%葡萄糖盐水500～1000ml/d
　　5%～10%葡萄糖液1500ml/d
　　10%氯化钾溶液20～30ml/d 稀释后滴注，浓度低于0.3%。
　　对累积丧失量的液体根据脱水的性质补给：
　　高渗性脱水，以5%葡萄糖溶液补充。
　　低渗性脱水，轻者以等渗盐水补充，中度或重度者适当补充高渗盐水。
　　等渗性脱水，一般以等渗盐水和5%葡萄糖液各半补充。
　　（3）如何补
　　▲原则为先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，尿畅补钾。
　　2.纠正过多
　　限入水量脱水利尿
　　（二）补液观察和监测

　　本章例题：
　　A1型
　　1.无形失水是指
　　A.呼吸出的水
　　B.皮肤蒸发的水
　　C.呼吸与皮肤排水之和
　　D.尿
　　E.粪中水
　　答案：C
　　【答疑编号21010201】
　　2.静脉补钾最重要的是
　　A.尿量在30ml/h以上
　　B.浓度在0.3%以下
　　C.速度在60滴/分以下
　　D.总量4—5 克/日以下
　　E.最多不超过6—8克/日
　　答案：A
　　【答疑编号21010202】
　　3.容易导致低钾低氯性碱中毒的是
　　A.长期应用胃肠减压
　　B.肠梗阻
　　C.高热
　　D.休克
　　E.结肠造瘘
　　答案：A
　　【答疑编号21010203】
　　4.回忆讲低钾时强调的原因之一就是长期应用胃肠减压，这样使丢失的胃酸也多了，青离子也丢的多了，这是在讲碱中毒，就是会出现低钾代氯性碱中毒，其中就有一个原因就是长期应用胃肠减压，就造成了这种情况，所以这道题就应该选择A
　　5.以口渴为特点，血清钠150mmol/L以上，以输入5%葡萄糖液为治疗原则的是
　　A.等渗性脱水
　　B.低渗性脱水
　　C.高钾血症
　　D.低钾血症
　　E.高渗性脱水
　　答案：E
　　【答疑编号21010204】
　　X型
　　1.低钾血症的表现是
　　A.血清钾5.5 mmol/L以上
　　B.心动过速，血压下降
　　C.心电图T波倒置，S—T段下降
　　D.腹胀，恶心，呕吐
　　E.呼吸加深加快
　　答案：BCD
　　【答疑编号21010205】
　　2.代谢性酸中毒时表现，下列哪些是
　　A.呼吸深而快
　　B.呼气有烂苹果味
　　C.心率慢
　　D.口唇樱红
　　E.治疗时首选5%碳酸氢钠
　　答案：ABDE
　　【答疑编号21010206】