第九章　损伤病人的护理
	本章主要内容　概论 　　　　　　　　　烧伤 　　 第一节　概论 　　一、病因发病机制：机械、物理、化学、生物性损伤。 　　二、分类 　　1.按致伤原因分类 　　2.按受伤部位分类　 　　3.按皮肤完整性分类分两类： 　　皮肤、黏膜保持完整者为闭合性损伤； 　　而有破损者为开放性损伤。 　　4.按受伤程度分类　 　　三、病理生理 　　1.局部炎症反应　局部炎症是一种保护性反应，利于创伤修复。 　　2.全身反应　中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬作用。 　　四、创伤的修复 　　1.创伤修复过程 　　（1）充填期　（2）增生期　（3）塑型期 　　2.伤口愈合类型 　　（1）一期愈合：又称原发愈合。伤口边缘整齐、严密、平滑，呈线状。 　　（2）二期愈合：又称瘢痕愈合。遗有明显的瘢痕挛缩或瘢痕增生。 　　▲五、临床表现 　　1.局部症状 　　（1）疼痛 　　（2）肿胀 　　（3）功能障碍 　　（4）伤口：是开放性损伤特有的征象。 　　（5）并发症：出血、感染、裂开 　　伤口按清洁度可分为三类：①清洁伤口 ②污染伤口 ③感染伤口 　　2.全身症状 　　（1）发热：一般不超过38.5℃。 　　（2）生命体征变化：心率加速，血压稍高或偏低，呼吸深快。 　　（3）其他：病人可有口渴、尿少、食欲不振、疲倦、失眠，甚至月经异常。并发感染、休克 　　六、辅助检查　根据病人来需要选择。 　　▲七、 治疗原则 　　1.全身治疗　积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持、预防继发性感染和破伤风等支持疗法。 　　2.局部治疗　损伤的局部处理应根据伤口的类型和有无污染而定。 　　（1）闭合性损伤：如有颅内血肿、内脏破裂等应紧急手术。 　　（2）开放性损伤：及早清创缝合。 　　八、护理问题（略讲） 　　▲九、护理措施（有序进行） 　　1.现场急救　若发生心跳和呼吸骤停，应立即复苏，抢救生命。 　　（1）保持呼吸道通畅和换气 　　（2）控制外出血 　　（3）迅速补充血容量：立即开放静脉通路。 　　（4）包扎、封闭体腔伤口：颅脑、胸部、腹部损伤应用无菌敷料或干净布料包扎，用敷料或器具保护由腹腔脱出的内脏。 　　（5）有效固定骨折、脱位 　　（6）严格监护和创伤评估：生命体征监测每5～15分钟一次。 　　伤员转送 　　（1）迅速　（2）安全　（3）平稳 　　2.软组织损伤的护理 　　（1）观察病情：局部，全身。 　　（2）开放性损伤做好术前准备，术后预防感染。 　　（3）局部制动：抬高患肢15o～30o，注意伤肢末梢循环情况。 　　（4）治疗：小范围软组织创伤先冷敷，24小时后热敷和理疗。 　　（5）促进功能恢复：理疗、按摩和功能锻炼。 　　 第二节　烧伤 　　重点：临床表现和诊断护理措施 　　一、病理生理 　　1.休克期　烧伤后的体液渗出可自伤后数分钟即开始，2～3小时最快，8小时达高峰，12～36小时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收。烧伤后48小时内，最大的危险是低血容量性休克。 　　2.感染期　感染不可避免。 　　3.修复期 　　▲二、临床表现和诊断 　　1.烧伤面积计算法： 　　（1）手掌法　伤者本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1％，五指自然分开的手掌面积约为1.25％，此法较简易，亦可辅助九分法评估。 　　（2）中国新九分法　将人体按体表面积划分为11个9％的等份，另加1％，构成100%。适用于较大面积烧伤的评估，可简记：为：口诀：3、3、3（头、面、颈）， 5、6、7（双手、双前臂、双上臂），13、13再加1，（躯干前后、会阴），臀5足7小13，还有大腿21 　　（详见教材431页） 　　2.烧伤深度　通常采用三度四分法。 　　 　 局部体征 局部感觉 预后 浅度 Ⅰo 伤及表皮层 红肿，无水泡 灼痛感 3～7天愈合，无瘢痕 浅Ⅱo 伤及真皮浅层 大水疱，壁薄，基底潮红湿润 疼痛剧烈 两周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。 深度 深Ⅱo 伤及真皮层 可有水疱，疱壁较厚基底苍白 痛觉迟钝 3～4周愈合，有瘢痕 Ⅲo 伤及皮肤全层 皮下、肌肉或骨骼如皮 革样或呈腊白、焦黄 痛觉消失 肉芽生成后形成瘢痕 　　3.烧伤严重程度评估： 　　轻度烧伤：Ⅱo面积<9％。 　　中度烧伤：Ⅱo面积为10％～29％或Ⅲo面积不足10％。 　　重度烧伤：总烧伤面积达30％～49％或Ⅲo面积达10％～19％， 　　Ⅱo、Ⅲo烧伤面积不足上述百分数，但已并发休克、吸入性损伤或合并较重的复合伤。 　　特重烧伤：面积＞50％或Ⅲo＞20％，或已有严重并发症。 　　4.吸入性损伤　既往称之为呼吸道烧伤。因吸入性窒息，甚至无体表烧伤即已死亡。 　　三、治疗原则（略讲） 　　▲四、护理措施 　　（一）现场救护 　　1.迅速脱离热源； 　　2.抢救生命； 　　3.保持呼吸道通畅； 　　4.保护创面和保暖； 　　5.尽快转送。 　　（二）静脉输液护理 　　1.补液方案　是按烧伤面积和体重计算补液量。 　　 　　第一个24小时应补液体＝烧伤面积（Ⅱo、Ⅲo）×体重（kg）×1.5ml＋2000ml 　　常　　　数：成人1.5ml，　小儿为1.8ml，婴儿为2ml 　　生理需要量：成人2000ml， 小儿按年龄或体重计算 　　伤后8小时内输完上述总量的一半，另一半在其后的16小时输完 　　 　　第二个24小时补液量： 　　晶体和胶体比例：2:1 　　教材例题解： 　　第一个24小时应补液体＝烧伤面积（Ⅱo、Ⅲo）×体重（kg）×1.5ml 　　应补液体（晶体、胶体）量＝60×50×1.5ml＝4500 ml 　　日生理量　2000 ml 　　该病人第一个24小时应补液体量＝4500+2000=6500 ml 　　【答疑编号21090101】 　　其中晶体量＝4500÷（2+1）×2＝3000 ml 　　【答疑编号21090102】 　　胶体量＝4500÷（2+1）×1＝1500 ml 　　【答疑编号21090103】 　　2.补液原则：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，晶胶交替。 　　3.观察指标：成人　尿量＞30 ml/h 　　　　　　　　　　　脉搏＜100次/分 　　　　　　　　　　　收缩压＞90mmHg 　　　　　　　　　　　CVP：0.59～1.18kPa 　　（三）创面护理 　　1.早期处理：清创。 　　2.包扎疗法护理：包扎疗法适用于小面积或肢体部位创面。 　　3.暴露疗法护理：适用于Ⅲ0烧伤和特殊部位，如头、面、颈、会阴部不便包扎的创面。 　　4.去痂植皮 　　5.特殊部位：吸入性、头颈部、会阴部 　　（四）防治感染的护理 　　（1）严格消毒隔离制度 　　（2）严密观察病情 　　（3）合理应用抗生素 　　（4）加强营养，提高免疫力 　　（5）加强治疗性导管的护理 　　（五）康复护理 　　（1）营养护理　（2）功能锻炼　（3）心理护理 　　 　　本章例题 　　 　　A2型 　　男性患者28岁，被蒸汽烫伤，面、颈均为大水泡，左手及左前臂水泡基底苍白，该患者烫伤面积为 　　A.11.5% 　　B.17% 　　C.24% 　　D.6% 　　E.9% 　　答案：A 　　【答疑编号21090105】 　　 　　X型 　　体液疗法有效的标准是 　　A.神志清醒 　　B.收缩压＞90～100mmHg、脉率＜100次/分 　　C.CVP：6～12cmH2O 　　D.无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状 　　E.尿量成人为30～70ml/h 　　答案：ABCDE 　　【答疑编号21090106】